Billet du mois
Comment diagnostiquer la fibrillation atriale après un accident vasculaire cérébral ischémique ?
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La fibrillation atriale (FA) est impliquée dans environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Toutefois, son caractère souvent paroxystique rend le diagnostic difficile lors de l’événement aigu.
Récemment, un consensus français a été publié pour guider le dépistage de la FA après AVC. Les taux de détection de la FA varient considérablement selon la méthode employée : télémétrie en unité neurovasculaire, holter standard ou prolongé, enregistreur d’événements externe, ou moniteur électrocardiogramme implantable (ILR). Les holters et enregistreurs d’événements externes ont une rentabilité limitée par la durée de l’enregistrement. Or les données récentes confirment que la durée de la surveillance augmente les taux de détection.
Hélas coûteux, les ILR offrent une performance supérieure, avec une détection atteignant 30 % à trois ans. L’intelligence artificielle (IA) améliore la pertinence des analyses, en réduisant les faux positifs. La difficulté réside dans la sélection des patients candidats à un ILR. Les objets connectés, prometteurs, ne sont pas encore validés dans ce type d’indication. Outre la méthode employée pour détecter la FA, on peut proposer deux approches : l’une, séquentielle, au cours de laquelle la décision est prise après l’hospitalisation et les actions sont menées lors du suivi ; l’autre, continue avec prise de décision pendant l’hospitalisation et actions avant la sortie. Cette dernière semble plus efficace.

L'infarctus du myocarde au féminin
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Les maladies cardiovasculaires sont la seconde cause de mortalité en France chez les femmes. Depuis quinze ans, les infarctus du myocarde (IDM) sont en constante augmentation chez les Françaises de moins de 65 ans, et ils sont de plus mauvais pronostic. De plus en plus exposées aux facteurs de risque modifiables, notamment le tabac et le diabète, avec un impact plus sévère chez elles, les femmes ne sont plus aussi protégées par leurs œstrogènes. Les femmes n’alertent et ne se présentent que plus tardivement que les hommes. Alors qu’elles endurent fréquemment une douleur thoracique, elles rapportent plus souvent un plus grand nombre de symptômes associés pouvant retarder la prise en charge. Les formes sans obstruction coronaire ne sont retrouvées que dans 15 % des cas. Les femmes bénéficient autant de la revascularisation et des médications ayant démontré un bénéfice telles que antiagrégants, statine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)… Une réadaptation au décours est cruciale afin d’optimiser le pronostic.

Mise au point
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L’anatomie complexe du ventricule droit (VD), et sa physiopathologie qui lui permet une grande adaptation aux variations de conditions de charge, expliquent la difficulté de son analyse en échocardiographie. Néanmoins, un examen rigoureux de sa morphologie, de son hémodynamique, notamment avec une évaluation de la circulation pulmonaire, et de sa fonction, à l’aide de plusieurs paramètres, permet une approche raisonnée en échocardiographie. Outre les paramètres classiques de fonction VD dérivés du TM, du 2D, du Doppler et du Doppler tissulaire, de l’imagerie de déformation myocardique et du 4D, il est conseillé d’utiliser des paramètres dits “combinés” qui pondèrent des paramètres de fonction par ceux de charge, et qui permettent ainsi d’approcher le couplage VD-AP.

Quel traitement médicamenteux est encore utile après un infarctus du myocarde non compliqué ?
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Le pronostic des patients après un infarctus du myocarde s’est considérablement amélioré dans les vingt dernières années, à la fois grâce à une meilleure prise en charge initiale et à un traitement de prévention plus efficace. Si la base du traitement de prévention reste le BASI, doit-on envisager de le modifier au cours du suivi ? Sur quels critères et chez quels patients le BASI doit il être modifié ? Quels traitements peut-on diminuer ou même interrompre ou, au contraire, quelles nouvelles classes médicamenteuses doit-on renforcer ou introduire ?

Dossier : ESC 2025 Recommandations ESC 2025 : prise en charge diagnostique et thérapeutiques des myocardites et des péricardites
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Les recommandations ESC 2025 regroupent les myocardites et les péricardites dans le cadre du syndrome inflammatoire myopéricardique, reflétant un continuum de présentations.
L’IRM cardiaque devient la pierre angulaire du diagnostic, au même rang d’importance que la biopsie, et s’impose dans le suivi avec une IRM de contrôle ≤ 6 mois. Le bilan initial est simple : ECG, échocardiographie, troponine, protéine C réactive (CRP), sans sérologies virales de routine.
En cas de péricardite, le traitement repose sur : anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) + colchicine d’emblée avec décroissance guidée par la CRP, corticoïdes en deuxième ligne, et anti-IL-1 si réfractaire.
En cas de myocardite, la thérapeutique repose sur les traitements de l’insuffisance cardiaque ± immunosuppression ciblée pour formes documentées (géantes, éosinophiles, sarcoïdose, auto-immunes). La prévention rythmique suit la stratification : stimulation si blocs auriculo-ventriculaires (BAV), LifeVest de trois à six mois après tachycardie ventriculaire (TV) soutenue, défibrillateur automatique implantable (DAI) secondaire/primaire selon critères. Un contrôle à six mois par IRM guide la reprise d’activité et le bilan génétique sera indiqué en cas de récurrence ou de forme à haut risque.

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