Actuellement, un anti-aldostérone n’est indiqué que lorsque les patients sont très symptomatiques (NYHA III ou IV) avec une FEVG ≤ 35 % sous le traitement bien conduit précédemment rappelé (IEC, bêtabloquants et diurétiques). Par contre, il n’est pas conseillé d’associer IEC + ARA2 + anti-aldostérone, ce qui pose le choix en amont de privilégier soit une association IEC-ARA2, soit une association IEC-anti-aldostérone chez les patients sévères. Dans les deux cas, la surveillance biologique est de toute façon globalement identique et concerne bien sûr la surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie.

Ces associations sont particulièrement efficaces en termes de réduction de la morbi-mortalité et doivent donc être utilisées chaque fois que possible dans le cadre de leurs indications. Néanmoins, la bonne tolérance observée dans les cas cliniques ne correspond pas nécessairement à la vie réelle et plusieurs publications ont montré une augmentation notamment d’hyperkaliémie menaçante, voire mortelle, depuis l’utilisation à grande échelle de ces associations. Les précautions et le respect des contre-indications sera donc maximaux chez les personnes âgées.

Rappel des contre-indications liées à la fonction rénale et à la kaliémie

>>> Fonction rénale : le seuil de créatininémie ≥ 220 µM est proposé. Il est discutable, notamment pour les IEC qui peuvent être prescrits dans nombre de cas au-delà de ce seuil, sous contrôle strict.

>>> Kaliémie : le seuil de 5,0 mM est habituellement retenu, il peut éventuellement être augmenté à 5,5 mM dans certains cas sous contrôle très strict.

>>> Rappelons d’une part la prudence vis-à-vis des sels de régime (riches en potassium) et des AINS, à rappeler régulièrement aux patients car l’automédication est fréquente et, d’autre part, l’importance d’introduire ou d’augmenter les doses d’IEC ou d’anti-aldostérone en l’absence d’hypovolémie (excès de diurétiques) en raison du risque accru d’insuffisance rénale aiguë et/ou hyperkaliémie.

Quelle surveillance biologique ?

Il est impératif d’effectuer un ionogramme sanguin et une créatininémie :

– avant introduction,

– une[...]

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