La nécessité de combinaison d’un anticoagulant et d’un (ou deux) antiagrégant plaquettaire (AAP) est fréquente. Cela au titre d’une meilleure efficacité antithrombotique, mais au prix d’un surcroît de risque hémorragique.

Les données sont discordantes d’une étude à l’autre, mais, globalement, on peut estimer que le risque de saignement majeur est multiplié par deux en cas d’association AVK-aspirine par rapport à l’aspirine seule ; l’association AVK-2 AAP multiplie le risque d’hémorragie majeure par trois à cinq par rapport à la prescription de deux AAP seulement. Enfin, la triple thérapie (AVK + 2 AAP) pendant 1 mois diminue le risque d’hémorragie majeure par deux par rapport à l’utilisation de cette triple thérapie pendant 6 mois [1].

Dans quelles situations doit-on combiner les deux sortes d’antithrombotiques ?

– chez un patient avec une condition justifiant un traitement AVK et une autre condition justifiant un traitement AAP,

– chez un patient ayant une atteinte justifiant à elle seule l’association AVK-AAP,

– chez un patient avec un traitement AVK et qui a un événement thrombo-embolique.

L’association AVK-AAP concerne environ 40 % des sujets ayant un traitement AVK.

Passons en revue les recommandations sur le traitement antithrombotique dans diverses situations. Ne seront pas envisagées ici les indications d’association à la phase aiguë d’un événement, mais seulement les indications à long terme.

Prothèse valvulaire

Selon les recommandations américaines, l’addition d’aspirine (75 à 100 mg/j) à la warfarine est recommandée chez tous les patients ayant une prothèse mécanique et chez les patients ayant une prothèse biologique et au moins un facteur de risque (niveau de recommandation : classe 1 ; niveau de preuve : B) [2]. Les facteurs de risque sont la fibrillation atriale, la dysfonction ventriculaire gauche, un antécédent thrombo-embolique et une hypercoagulabilité.

A contrario, les recommandations[...]

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