Il y a plusieurs prérequis à cette question : l’HTA doit avoir été reconnue comme permanente (élimination d’une HTA blouse blanche) ; disposer des résultats du bilan clinique et paraclinique minimal recommandé [1, 2] ; considérer que l’HTA n’a pas une cause curable, nécessitant alors une prise en charge spécifique ; sortir du cadre de l’urgence hypertensive ; avoir recommandé au patient de suivre les règles hygiéno-diététiques adéquates.

Par ailleurs, la question pourrait être inversée : “Chez quels hypertendus ne pas débuter le traitement antihypertenseur par une monothérapie ?”, sous-entendu “Chez quels hypertendus débuter par une association d’antihypertenseurs (fixe ou non, faiblement dosée ou non) ?”. Quoi qu’il en soit, la question posée est d’importance en ces temps où les associations fixes de molécules antihypertensives fleurissent.

HTA essentielle non compliquée

Il s’agit de la situation où le sujet n’a pas de lésion connue des organes cibles de l’HTA ni de pathologie cardio- ou cérébrovasculaire, de néphropathie ou de rétinopathie évoluée. Dans ce cas, et en l’absence d’un risque cardiovasculaire considéré comme élevé ou de diabète, il n’y a pas d’indication formelle à débuter le traitement antihypertenseur par une plurithérapie. En dehors de contre-indications propres au patient, une des cinq classes thérapeutiques suivantes peut être utilisée en première intention : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2). En fonction du niveau tensionnel, la posologie initiale peut être à mi-dose ou d’emblée optimale.

En cas de risque cardiovasculaire élevé et en dehors d’un diabète, l’initiation du traitement peut faire appel à une monothérapie (une des cinq classes citées précédemment), mais la surveillance tensionnelle doit être rapprochée afin d’atteindre plus rapidement et plus complètement l’objectif fixé : pression artérielle (PA) clinique < 130/80 mmHg. Si cet objectif n’est pas atteint après 6 semaines de traitement, il semble préférable d’utiliser une association d’antihypertenseurs plutôt que de s’acharner à trouver[...]

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