The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011; 364 : 818-828.

But de l’étude

Dans de précédentes études, une baisse intensive de la glycémie semblerait accroître la mortalité des diabétiques de type 2 à haut risque vasculaire. Les auteurs ont voulu ici vérifier ces assertions.

Méthodes

Les patients diabétiques ayant des antécédents cardiovasculaires ou d’autres facteurs de risque ont été aléatoirement répartis entre traitement intensif visant une hémoglobine glyquée à 6% et traitement standard visant une hémoglobine glyquée comprise entre 7 et 7,9%. Dans le bras intensif, l’essai a été interrompu du fait d’une plus grande mortalité et les patients passés à la même cible que les autres mais avec suivi prolongé jusqu’à la durée prévue.

Résultats

Avant la fin de la phase intensive, le critère primaire associant IDM non fatal, AVC non fatal et décès cardiovasculaire était identique dans les deux groupes, mais il y avait plus de décès toutes causes notamment cardiovasculaires (RR 1,21) mais moins d’IDM non fatals (RR 0,79). Ces tendances persistaient tout au long du suivi.

Après la fin de la phase de traitement intensif, l’hémoglobine glyquée médiane augmentait dans ce groupe de 6,4 à 7,2% et les taux d’hypoglycémies et des autres événements indésirables rejoignaient celui de l’autre groupe.

Conclusion

Par rapport au traitement standard, un traitement intensif visant une Hb glyquée < 6% réduit les IDM non fatals à 5 ans mais aggrave la mortalité et une telle stratégie ne peut donc être recommandées chez les diabétiques non insulino-dépendants à haut risque. Commentaires Les choses ne sont pas aussi simples :

>>> Déjà dans ACCORD, dans le versant évaluant la microangiopathie diabétique (F. Isamil-Beigi et al. The Lancet 2010;376:419-430) toujours dans le type 2, le traitement intensif ne faisait que retarder la survenue d’une albuminurie, de la rétinopathie et de la neuropathie au prix d’une augmentation de la mortalité totale et cardiovasculaire, d’une prise de poids et de risques d’hypoglycémies sévères.

>>> Dans une méta-analyse (K. Ray et al. Lancet 2009; 373 :1765-1772) cependant, le contrôle intensif de la glycémie sur le devenir cardiovasculaire et les décès des diabétiques allait plutôt vers une réduction significative des événements coronariens, sans aggravation de la mortalité.

>>> VADT qui étudiait aussi le contrôle[...]

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