Le clopidogrel présente néanmoins plusieurs limites : prodrogue nécessitant une conversion hépatique, blocage du récepteur P2Y12 irréversible, grande variabilité d’efficacité interindividuelle. De nouveaux antiagrégants plaquettaires, le prasugrel et le ticagrelor, ont ainsi été comparés au clopidogrel dans les SCA :

>>> Prasugrel versus clopidogrel

TRITON est une étude comparant l’efficacité et la tolérance du prasugrel par rapport au clopidogrel réalisée chez 13 608 patients adressés à l’angioplastie pour SCA. Les patients ont été randomisés après avoir reçu de l’aspirine, entre un traitement par prasugrel (dose de charge de 60 mg puis 10 mg/j) ou par clopidogrel (300 mg puis 75 mg/j).

Le prasugrel a permis une réduction significative des événements cardiovasculaires par rapport au clopidogrel (critère d’efficacité primaire combinant IDM, AVC, décès cardiovasculaires : 9,9 % dans le groupe prasugrel versus 12,1 % dans le groupe clopidogrel ; p < 0,001), une réduction des infarctus non fatals (7,4 vs 9,7 %), ainsi qu’une réduction significative des thromboses de stents (1,1 vs 2,4 %). Cette réduction d’événements ischémiques se fait néanmoins au prix d’une majoration des hémorragies sévères (2,4 % sous prasugrel versus 1,8 % sous clopidogrel, p = 0,03). L’analyse en sous-groupes fait notamment ressortir trois population à risque : les patients âgés de 75 ans ou plus, ceux pesant moins de 60 kg et ceux ayant un antécédent d’AVC ou AIT.

L’analyse en sous-groupes de l’étude TRITON est particulièrement intéressante car elle montre que chez les patients présentant un SCA avec sus-décalage du ST (STEMI), la réduction des événements cardiovasculaires ne s’accompagne pas de surrisque hémorragique. De même, les patients diabétiques présentant un SCA avec ou sans sus-décalage du ST tirent un bénéfice du prasugrel sans augmentation des hémorragies majeures.

>>> Ticagrelor versus clopidogrel

L’étude PLATO (18 624 patients) a comparé le ticagrelor au clopidogrel chez des patients présentant un SCA avec ou sans élévation du segment ST. Les patients, randomisés après avoir reçu de l’aspirine, ont reçu soit du ticagrelor (dose de charge de 180 mg puis 90 mg deux fois par jour), soit du clopidogrel (dose de charge de 300 mg puis 75 mg/j).[...]

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