Qu’en est-il des ARA2 et des anti-aldostérones en 2011 ?

Les ARA2 peuvent être prescrits à la place des IEC en cas d’intolérance à ces derniers avec un bénéfice qui semble superposable au vu des résultats de l’étude CHARM-Alternative notamment (classe I, B). Les ARA2 sont également indiqués chez les patients restant symptomatiques, NYHA II à IV, malgré un traitement comprenant déjà un IEC et un bêtabloquant, sauf s’ils reçoivent déjà un anti-aldostérone (classe I, niveau de preuve B). A noter que ces recommandations distinguent l’effet sur les symptômes (classe I) de l’effet sur la mortalité (classe IIb).

Ces recommandations reposent sur les deux grands essais randomisés et contrôlés (Val-Heft et CHARM-Added) chez des patients NYHA II à IV. Dans Val-Heft, le traitement par valsartan diminuait le risque d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque ou de décès (HR : 0,87 ; IC 95 % : 0,77-0,97 ; p = 0,009) (critère principal combiné associant décès, hospitalisation, arrêt cardiaque). Dans l’étude CHARM-Added, le candésartan diminuait à la fois le risque de décès d’origine cardiovasculaire (HR : 0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,97 ; p = 0,021, critère principal) et le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 0,83 ; IC 95 % : 0,71-0,97 ; p = 0,018). Ces deux études ont, par ailleurs, montré que les ARA2 amélioraient les symptômes et la qualité de vie. En revanche, l’association IEC-ARA2 n’a pas montré de bénéfice dans le post-IDM avec dysfonction VG (étude VALIANT), ni chez les patients atteints d’une maladie vasculaire patente ou d’un diabète sans insuffisance cardiaque (ONTARGET) et elle s’accompagnait d’un excès d’effets secondaires. Enfin, les ARA2 sont contre-indiqués en cas d’hyperkaliémie > 5 mmol/L, d’insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30 mL/min, de grossesse ou d’hypersensibilité à l’un des constituants.

Les anti-aldostérones sont actuellement indiqués chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère avec FEVG < 35 % NYHA III ou IV (classe I, niveau de preuve B), en l’absence d’hyperkaliémie (K+ > 5,0 mmol/L), d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 50 mL/min) ou d’insuffisance hépatique sévère (classe Child-Pugh C). L’étude RALES (spironolactone[...]

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