Depuis la rédaction de cet article, la pioglitazone n’est plus commercialisée.

La définition des diabètes est l’hyperglycémie chronique. La glycémie (ou plutôt l’équilibre moyen déterminé par l’HbA1c) est la cible thérapeutique. Un contrôle de cette cible (idéalement HbA1c < 6,5 % ou 7 % selon les patients) est le garant d’une réduction ou d’un évitement des complications microvasculaires [1]. A l’inverse, pour l’instant, il n’y a pas de preuve que le contrôle glycémique en lui-même puisse réduire le risque de complication macrovasculaire qui semble plus dépendre de l’insulinorésistance (et de ses conséquences comme l’hyperagrégabilité plaquettaire), des anomalies lipidiques et de l’hypertension artérielle souvent associée. On voit donc que le contrôle glycémique en lui-même est capital, mais ne doit pas limiter nos efforts pour la correction des nombreuses anomalies associées à l’hyperglycémie [1]. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire est donc essentielle. La correction de l’hyperglycémie du diabétique de type 2 est difficile car cette pathologie associe de nombreuses anomalies. Dans ce contexte et alors que les classes d’hypoglycémiants sont de plus en plus nombreuses, comment organiser la prescription de ces diffé­rentes classes sachant que la plupart des patients nécessitent l’association de plusieurs molécules hypoglycémiantes ?

Que faisons-nous avec les thérapeutiques disponibles ?

Chez les patients diabétiques de type 2 en surpoids, il est recommandé en première intention d’utiliser un biguanide dont le mode d’action est essentiellement de ré­duire la production hépatique de glucose (PHG). En effet, le patient diabétique de type 2 présente une production hépatique de glucose élevée à la fois à jeun et en postprandial. Cette élévation est quantitativement variable d’un sujet à l’autre. Pour améliorer le profil glycémique des patients, contrôler la PHG est en soi un objectif thérapeutique important. La réduction de la PHG par la metformine a été interprétée comme une amélioration de la sensibilité hépatique à l’insuline. L’insulinorésistance hépatique (variable d’un patient à l’autre) est donc réduite. Le biguanide est donc un agent insulinosensibilisateur hépatique. Les principaux[...]

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