Il n’y a pas de définition universellement acceptée de la goutte “réfractaire” à tout traitement hypo-uricémiant [1]. Il est possible que les malades atteints de syndrome de Lesch-Nyhan complet ou incomplet soient de contrôle difficile pour les amener de façon permanente en dessous de l’objectif cible : une uricémie cible, stable et inférieure à 60 mg/L, voire 50 mg/L [2, 3]. Elle doit être clairement distinguée de la goutte “difficile à traiter”, au cours de laquelle un traitement hypo-uricémiant (THU) optimal ou un traitement approprié des accès aigus ne peut être atteint en raison d’inefficacité, d’allergie ou d’intolérance aux médications actuellement disponibles. Les gouttes difficiles à traiter recouvrent les accès goutteux récurrents non contrôlés du fait des contre-indications, des réactions allergiques ou d’intolérance, ou d’interactions médicamenteuses (IM). Ces situations fréquentes en fait sont redevables de l’âge, d’une insuffisance rénale, d’une insuffisance cardiaque congestive, ou d’autres complications cardiovasculaires (tableau I).

De façon globale, il a été estimé aux Etats-Unis que sur la totalité des patients goutteux 60 % seulement recevront un THU, et seuls 25 % resteront sous ce traitement plus d’un mois ! Après cela, 25 % encore accepteront de poursuivre le traitement et 40 % vont atteindre l’uricémie cible. Ce “treat to target” est désormais bien connu des rhumatologues français avertis des objectifs de mise en rémission dans la PR, par exemple. L’observance des patients est médiocre, la moins bonne dans la prise en charge des maladies chroniques.

Ces gouttes réfractaires représenteraient donc aux USA bien moins de 1 % des patients goutteux, entre 40 000 et 100 000 patients sur les 8 millions estimés en 2007-2008 [4].

Tableau clinique

Au pire, les patients “difficiles à traiter” vont aboutir à une “goutte réfractaire” que nous rencontrons parfois : sujet âgé en insuffisance cardiaque traitée par 1 000 mg de furosémide, insuffisant rénal (clairance 25 mL/mn), porteur d’une goutte polyarticulaire tophacée touchant de nombreuses articulations périphériques des mains, des pieds, chevilles et genoux, et en crises subintrantes malgré corticoïdes[...]

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