Chez les patients restant symptomatiques sous ce traitement, en rythme sinusal, et dont la fraction d’éjection est ≤ 35 % et la fréquence cardiaque ≥ 70 batt/min, l’ivabradine est indiquée avec une recommandation de classe IIa et de niveau B.

Chez les patients les plus sévères, en insuffisance cardiaque avancée, l’assistance circulatoire doit être envisagée, soit en pont à la transplantation avec une recommandation de classe I et de niveau B, soit en destination thérapie avec une recommandation de classe IIa et de niveau B.

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque basé sur la clinique peut maintenant faire appel à deux stratégies différentes, l’une basée sur l’échocardiographie et l’autre sur les peptides natriurétiques. Ainsi, si l’échocardiographie, qui demeure l’examen clé, n’est pas disponible, une approche alternative basée sur les peptides natriurétiques peut être mise en œuvre, en utilisant des seuils différents pour les situations chroniques et aiguës. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque est éliminé par des valeurs de BNP ou de NT-proBNP respectivement inférieures à 35 et 125 pg/mL chez un patient ambulatoire présentant des symptômes progressifs et inférieur à 100 et 300 pg/mL chez un sujet présentant une dyspnée aiguë, avec une excellente valeur prédictive négative. Chez les patients dont les valeurs sont supérieures, une échocardiographie est recommandée (fig. 1).

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée ou insuffisance cardiaque diastolique, qui reste difficile, a été précisé, imposant l’existence, en dehors des symptômes et de signes d’insuffisance cardiaque, d’une fraction d’éjection ≥ 50 %, sans dilatation ventriculaire gauche ; d’anomalies structurales cardiaques (hypertrophie ventriculaire gauche ou dilatation de l’oreillette gauche [> 34 mL/m²]) ; et/ou de signes échocardiographiques de dysfonction diastolique (onde e’ < 9 cm/s et/ou rapport E/e’ > 15).

Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée ou insuffisance cardiaque systolique repose dorénavant pour les patients en stade II à IV sur un triptyque associant IEC (ou ARA2 en cas d’intolérance), bêtabloquants et ARM, scellant la fin de l’association IEC-ARA2 qui, du fait du faible niveau tensionnel de ces patients, ne s’était pas développée. En effet, la trithérapie bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone, IEC, ARA2 et ARM, reste contre-indiquée du fait du risque d’hyperkaliémie.

Ainsi, chez les patients restant symptomatiques en stade II à IV sous l’association IEC-bêtabloquants, alors que jusqu’à présent nous avions le choix entre associer un ARA2 ou un ARM, c’est maintenant ces derniers qu’il faut utiliser, leur niveau de preuve étant plus[...]

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