Hyperparathyroïdie secondaire de l’insuffisance rénale chronique

1. Physiopathologie de l’hyper-parathyroïdie secondaire (HPS) de l’insuffisance rénale chronique (IRC)

Dans l’IRC, dès que la filtration glomérulaire diminue en dessous d’une clairance de la créatinine de 60 mL/min, on note, du fait de la réduction de l’excrétion du phosphore, une tendance hyperphosphatémique. Il va s’ensuivre une cascade d’événements (fig. 1).

Cette hyperphosphatémie est responsable d’une augmentation de la sécrétion de FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23) par les ostéoblastes et les ostéocytes [1]. Le mécanisme du signal sur les cellules osseuses des variations de la phosphatémie n’est pas connu. La synthèse de FGF23 est freinée dans l’os par une protéine DMP1 (Dentin Matrix Protein 1).

Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe une surexpression à la fois de FGF23 et de DMP1, ce qui témoigne d’une perturbation du contrôle de FGF23 par DMP1 [2]. Plus l’insuffisance rénale s’aggrave, plus la concentration de FGF23 augmente, à la fois par excès de synthèse et par rétention du FGF23 due à l’insuffisance rénale. On constate que la concentration de FGF23 s’élève dès que le débit de filtration glomérulaire est en dessous de 60 mL/min. C’est donc l’anomalie la plus précoce.

Cette augmentation de FGF23 est responsable d’une diminution de la réabsorption proximale des phosphates, d’une diminution de la synthèse rénale de calcitriol (1,25 (OH) 2D) par inhibition de la 1-alpha-hydroxylase (qui permet la synthèse de calcitriol) et par une stimulation de la 25-hydroxyvitamine D 24-hydroxy-lase (qui inactive la synthèse de calcitriol). Cela aboutit à une diminution de l’absorption intestinale de phosphate. Ces deux actions tendent à normaliser la phosphatémie. Cette normalisation de la phosphatémie permet de comprendre que le taux de FGF23 a été retrouvé élevé avant ceux du phosphate et de la PTH dans une étude récente évaluant[...]

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