Les kératites bactériennes sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques car elles menacent le pronostic visuel. Les principaux symptômes évocateurs d’abcès de la cornée sont la douleur ou une simple impression de grains de sable associées à un larmoiement et une photophobie. Le signe le plus évocateur est la rougeur oculaire avec renforcement périkératique. L’examen à la lampe à fente recherchera une ulcération, une infiltration, un œdème stromal et parfois une inflammation du segment antérieur.

Les kératites bactériennes progressent rapidement. Ainsi, dans les cas des kératites à bactéries particulièrement virulentes comme le Pseudomonas, le pneumocoque ou le gonocoque, un amincissement, voire une perforation cornéenne, peuvent se produire en 24-48 heures.

Physiopathologie

Une anomalie du film lacrymal et/ou une effraction épithéliale permet l’entrée de germes dans le stroma cornéen où ils peuvent proliférer et provoquer une ulcération. Au cours des étapes initiales, l’épithélium et le stroma de la zone blessée deviennent œdémateux puis nécrotiques ; les cellules inflammatoires, principalement des neutrophiles, infiltrent l’ulcère et sont responsables d’une nécrose des lamelles stromales par production de métalloprotéinases matricielles (dont la MMP-8 -9 et -12). La diffusion des médiateurs de l’inflammation (dont des cytokines) dans la chambre antérieure peut être à l’origine d’un tyndall aseptique pouvant aller jusqu’à la formation d’un hypopion. La ponction de chambre antérieure est donc inutile, voire dangereuse, dans ce contexte.

Les bactéries le plus souvent en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les Pseudomonas et les entérobactéries (notamment Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus). Jusqu’à 20 % des cas de kératites fongiques, en particulier candidosiques, sont aggravés par une coinfection bactérienne.

En cas d’inflammation sévère, le stroma cornéen est profondément remanié, à l’origine des nombreuses complications pouvant grever le pronostic visuel [1] :

>>> Le “leucome cornéen” correspond à la formation de tissu cicatriciel fibreux, plus ou moins associé à la présence d’une néovascularisation[...]

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