Les mécanismes immunologiques impliqués dans ces maladies appartiennent à l’immunité cellulaire ou humorale, ou à l’hypersensibilité immédiate. L’hypersensibilité retardée impliquant la voie cellulaire TH1 est retrouvée dans la plupart des kératites immunitaires. La voie TH2 faisant intervenir les IgE est assez spécifique des kératites allergiques. Les dépôts de complexes immuns sont retrouvés dans les kératites immuno-allergiques, l’ulcère de Mooren, la pemphigoïde oculaire cicatricielle, le syndrome de Stevens-Johnson. La production d’auto-anticorps a été démontrée pour le syndrome de Sjögren, l’ulcère de Mooren, la pemphigoïde et le syndrome de Stevens-Johnson.

Les signes cliniques de ces kératites immunitaires sont aspécifiques. Il peut s’agir d’une kératite ponctuée superficielle, d’un ulcère cornéen, d’une kératite sèche, d’une insuffisance limbique, d’une néovascularisation cornéenne ou d’une fibrose de la surface oculaire. La présence d’une inflammation chronique, l’absence de cause infectieuse et l’élimination des causes non inflammatoires (brûlures oculaires…) sont autant d’arguments pour évoquer une origine immunitaire devant une pathologie cornéenne. La kératite interstitielle herpétique, la kératite lipidique zostérienne, la kératite interstitielle syphilitique et les kératites neuroparalytiques sont des diagnostics différentiels à ne pas méconnaître.

Le tableau clinique est rarement suffisant pour porter un diagnostic étiologique de certitude. Les explorations complémentaires ont donc toute leur place dans le diagnostic de ces pathologies : grattage d’un ulcère cornéen, frottis conjonctival, recherche d’IgE dans les larmes, électrophorèse des larmes, empreintes conjonctivales, étude immunohistochimique d’une biopsie conjonctivale, avis d’un interniste ou d’un dermatologue.

Le traitement de ces kératites immunitaires repose avant tout sur des drogues immunosuppressives. Par voie topique, les corticoïdes et la ciclosporine sont nos deux principales armes thérapeutiques. La puissance du corticoïde utilisé en collyre doit être adaptée à la sévérité de la kératite en se rappelant que les drogues les plus efficaces sont également celles qui ont le plus d’effets secondaires. La molécule la plus puissante est la dexaméthasone, suivie de la rimexolone et de la fluorométholone. La molécule la plus faible disponible en France est l’hydrocortisone. La ciclosporine en collyre est utilisée à la dose de 2 % ou 0,5 % quatre fois par jour. Pour traiter une situation aiguë, les bolus intraveineux de méthylprednisolone sont souvent utilisés. Le cyclophosphamide en bolus mensuel intraveineux est utile dans les pathologies faisant intervenir l’immunité humorale. Enfin, par voie orale, on peut utiliser la prednisone ou divers immunosuppresseurs tels que le mycophénolate mofétil.

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