J. Eikelboom et al. New Engl J Med 2013 online 1 septembre.

But de l’étude

Evaluation du dabigatran versus warfarine chez les patients porteurs de valves mécaniques.

Méthodes

Etude de validation de dose portant sur deux populations : patients ayant eu un remplacement valvulaire (RV) mitral ou aortique dans les 7 jours et patients ayant eu le RV au moins 3 mois avant. Ils étaient dans tous les cas aléatoirement répartis entre dabigatran et warfarine.
 Le choix de la dose initiale de dabigatran soit 150, 220 ou 300 mg deux fois par jour était initialement basé sur la fonction rénale puis la dose était adaptée de façon à obtenir une concentration plasmatique vallée d’au moins 50 ng/ml. La warfarine visait un INR de 2 à 3 ou de 2,5 à 3,5 en fonction du risque thrombo-embolique. Le critère primaire était la concentration plasmatique vallée.

Résultats

L’essai a été prématurément interrompu après inclusion de 252 patients du fait d’un excès d’événements thrombo-emboliques et hémorragiques sous dabigatran. Une adaptation de dose ou un arrêt du traitement a dû être effectué dans 32% des cas. 9 patients, soit 5% des patients, ont présenté un AVC ischémique ou d’origine non spécifiée contre aucun sous warfarine. 7 patients, soit 4%, ont eu 1 saignement majeur contre 2 sous warfarine. Dans tous les cas, il s’agissait d’hémopéricardes.

Conclusion

Le dabigatran chez ces patients augmente à la fois les emboles et les hémorragies. Dans la discussion, les auteurs soulignent que si la plupart des événements thrombo-emboliques survenus sous dabigatran étaient retrouvés dans la population des patients inclus précocément, soit dans les 7 premiers jours, l’excès d’hémorragies sous dabigatran par rapport à la warfarine se retrouvait quelle que soit la date d’inclusion. Si le fait que le taux plasmatique cible n’a été atteint que trop rarement dans les semaines suivant la chirurgie peut constituer une explication pour les emboles, cela n’en est bien sûr pas une pour les hémorragies avec, par ailleurs, un grand nombre d’emboles survenus malgré un taux plasmatique satisfaisant. En diminuant les pics et en haussant les vallées, une administration du dabigatran en 3 fois, non testée ici, aurait peut-être été plus efficace et mieux tolérée. Le contact du sang avec la valve et l’anneau (la plupart des thrombi se sont formés sur les coutures de l’anneau)[...]

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