Cette technique s’est imposée du fait de son efficacité, avec près de 95 % de succès, et de sa très faible morbidité marquée essentiellement par des complications au point de ponction et de rares épanchements péricardiques. Actuellement reconnue en première intention chez les patients symptomatiques, l’ablation de l’isthme cavo-tricuspide est réalisée chez près de 15 000 patients/an en France.

Avant de proposer une prise en charge par ablation, il convient de bien analyser le tracé ECG et de recueillir des éléments en faveur d’un flutter droit isthme-dépendant. Le plus souvent, l’ECG est typique, avec un aspect en toit d’usine qui remplace la ligne isoélectrique dans les dérivations inferieures, classiquement entre 250 et 350/mn (souvent plus lent sous antiarythmique), des ondes positives en V1 et négatives en V6. Lorsque cet aspect est rencontré, il s’agit très probablement d’un flutter auriculaire droit anti-horaire, de loin le plus fréquent (fig.1). Un flutter inverse, horaire, peut aussi se rencontrer, avec un plateau moins marqué en inferieur, des ondes négatives en V1  et positives en V6 (fig.2).

Il existe d’autres types de flutters auriculaires, correspondants à des macro-réentrées situées dans l’oreillette droite (post-atriotomie par exemple) ou gauche (post-ablation de fibrillation atriale).  L’ECG est alors moins caractéristique, le circuit n’est le plus souvent pas isthme-dépendant et l’ablation nécessite alors l’utilisation de matériel dédié de reconstruction tridimensionnelle, technique qui fera l’objet d’un cours spécifique.

La réalisation de l’ablation nécessite une brève hospitalisation, et peut être réalisée que le patient soit en flutter atrial ou en rythme sinusal. Elle est précédée d’une échographie transœsophagienne afin de s’assurer de la vacuité de l’oreillette gauche. Le scarpa droit est abordé sous anesthésie locale, avec mise en place d’une ou de deux sondes diagnostiques (quadri ou multipolaire) ainsi que d’une sonde d’ablation. La procédure est réalisée sous héparine et une légère sédation peut être nécessaire. Une exploration électrophysiologique précède l’ablation, afin de confirmer la présence d’un flutter isthme-dépendant.

La procédure d’ablation peut alors débuter. Les applications de courant de radiofréquence sont faites dans l’isthme par un générateur produisant un courant de haute fréquence entre l’électrode distale de la sonde d’ablation et un ou deux patchs placés dans la région dorsale. L’énergie délivrée permet de réaliser une cautérisation du tissu atrial situé au contact de l’électrode. Les cathéters utilisés sont de deux types, soit avec une électrode distale de 8 mm, soit des cathéters irrigués (système de refroidissement de surface permettant d’obtenir des lésions plus profondes). L’énergie cible délivrée[...]

Connectez-vous pour consulter l'article dans son intégralité.