1. Inflammation aiguë

L’accès aigu goutteux est la manifestation classique de la maladie goutteuse. Il est en rapport avec une activation de la voie de l’IL-1b avec deux signaux :

– un premier signal via l’activation de Nf-kB et la production des transcrits ARNm de la pro-IL-1b et sa synthèse cytosolique ;

– un second signal qui va activer le clivage et la sécrétion non conventionnelle de l’IL-1b mature sous l’effet, par exemple, de l’inflammasome NRLP-3 via la caspase-1, voire d’autres enzymes préotoélytiques (élastase, protéinase 3, etc) [1].

L’engagement des Toll-like receptors ou TLR2 et 4 est suggéré de longue date. Toutefois, les mécanismes activant les TLR4 sont discutés. Récemment, cette voie TLR4 Nf-kB IL-1 a été montrée plus exprimée dans les cellules des liquides synoviaux de goutte aiguë versus goutte inactive. À quand des médicaments ciblant cette voie ?

2. Traitements : nouveautés

• Allopurinol

L’allopurinol est le traitement de base de la goutte comme le méthotrexate est la pierre angulaire du traitement de la PR. Il est bien connu, peu onéreux, et habituellement bien toléré avec un bémol : les complications cutanées. Deux types extrêmes, d’un côté le simple rash, de l’autre les toxidermies sévères comportant les syndromes de Lyell et le DRESS syndrome [2, 3].

Les facteurs de risque de développement d’un DRESS sous allopurinol, habituellement dans les trois premiers mois de prescription, sont :

– un âge élevé ;

– une insuffisance rénale chronique (IRC), ce qui doit rappeler l’importance d’estimer la filtration glomérulaire (FG) sans se contenter de la simple lecture de la créatininémie. L’estimation du débit de FG (DFG) doit faire appel à des formules comme la formule MDRD ou la formule CKD-EPI plus précise. La formule de Cockcroft et Gault doit être désormais évitée. La classification de la maladie rénale chronique et de l’IRC est rappelée dans une publication de l’ex-ANAES (HAS) en 2002 [4] ;

– la prise associée de diurétiques ;

– une posologie initiale trop élevée. Il faut rappeler la “dear Doctor letter” que nous avons tous reçue en 2012 signalant ces toxidermies en rapport avec des doses initiales inappropriées d’allopurinol. La posologie fétiche de 300 mg initiale est donc désormais interdite et soumise à un risque médico-légal. La dose initiale doit être de 100 mg/j[...]

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