La notion de bénéfice clinique net

Les recommandations les plus récentes pour la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire (FANV) indiquent qu’un anticoagulant oral est justifié pour tous les patients qui ont un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1 ou 2 [1].

En d’autres termes, cela signifie qu’environ 90 % des patients avec FANV devraient être traités par anticoagulant oral du fait d’un risque d’accident vasculaire cérébral considéré comme significatif, supérieur à 1 % par an.

La prise en compte du risque hémorragique avec le score HAS-BLED n’interfère pas dans la décision de traiter mais témoigne du risque qui, en parallèle, peut être associé aux traitements anticoagulants. S’il n’est pas licite de traiter les patients dont le score CHA2DS2-VASc est égal à 0, c’est parce qu’il n’y a aucun bénéfice à attendre à traiter un risque extrêmement faible d’accident vasculaire cérébral, alors qu’il existe par ailleurs un risque hémorragique propre au traitement. On approche déjà ici la notion de bénéfice clinique, qui essaie de faire la part des choses entre l’effet thérapeutique favorable attendu et les risques propres à chaque thérapeutique ayant un quelconque effet clinique.

Ainsi, il est bien démontré que ce sont les sujets âgés qui ont le plus grand bénéfice à être traités par anti-coagulant oral, alors que ce sont les patients les plus fragiles. Le risque d’accident vasculaire cérébral lié à l’âge et aux autres comorbidités est significativement diminué par le traitement anti-coagulant, malgré la fragilité des sujets et leur risque hémorragique qui peut être augmenté.

Le bénéfice clinique net est donc déterminé par la somme des bénéfices attendus avec le traitement de laquelle on soustrait la somme des effets néfastes [2].

Ce critère d’évaluation permet également d’avoir une vue plus synthétique lorsqu’on doit évaluer simultanément plusieurs critères dans un essai thérapeutique : la mortalité, la diminution du risque d’accident vasculaire cérébral, les accidents hémorragiques, qui peuvent eux-mêmes être distingués entre les saignements extracrâniens, souvent digestifs, et les saignements intracrâniens réputés pour leur gravité[...]

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