À l’origine, les voies transapicale et fémorale ont été les premières procédures de remplacement valvulaire aortique transcathéter. Bien que très utilisé initialement, surtout par les Heart Teams à dominante de chirurgiens, l’abord transapical est apparu très “invasif” voire agressif. Par ailleurs, la voie fémorale, bien que toujours prédominante et qui doit le rester, n’est pas souvent accessible.

C’est donc naturellement que les autres voies artérielles disponibles ont été envisagées. Les plus abordables, en restant à distance de la sphère cœur-aorte, étaient donc les voies supra-aortiques : l’artère sous-clavière et la carotide principalement dans sa version gauche, mais également accessibles à droite en deuxième intention du fait de l’anatomie avec la présence du tronc artériel brachiocéphalique.

Bien évidemment, ces voies “secondaires” supra-aortiques ne sont pas purement percutanées, car elles nécessitent un abord chirurgical.

La voie sous-clavière

La première voie artérielle supra-aortique à avoir été utilisée est l’artère sous-clavière. Depuis la première implantation en 2008, de nombreuses équipes ont développé cette nouvelle voie d’implantation [1-4]. Elle possède dorénavant l’autorisation officielle depuis 2011 pour la valve autoexpandable. Cet abord nécessite une ouverture de quelques centimètres et l’artère sous-clavière, et peut parfois être relativement profonde (fig.  1 et  2), notamment chez les patients en surcharge pondérale. Par ailleurs, l’abord se fait au niveau du tiers moyen de l’artère sous-clavière ; il faut être vigilant lors de l’introduction du désilet afin de négocier doucement le virage de la partie proximale pour éviter une perforation de l’artère.

Du fait de la présence de cette courbure, et une fois cette dernière franchie, la stabilité du désilet est plus marquée que lors d’un abord carotidien (fig.  1). En cas de présence d’un pontage mammaire gauche pédiculé, cette voie reste abordable en restant précautionneux et en utilisant le désilet de largage de la valve qu’au dernier moment et sous réserve d’une évaluation globale du statut coronaire. Par ailleurs, dans ce cas de figure, il est préférable de retenir un diamètre de l’artère sous-clavière supérieur à 7,5 mm. En présence d’un pacemaker, l’artère sous-clavière controlatérale ou une autre voie d’abord devra être considérée.

L’ensemble des données disponibles [5-7] est dorénavant suffisamment important pour confirmer la faisabilité et la sécurité de cette voie d’abord.[...]

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