Choix des techniques de revascularisation

Alors qu’il est généralement accepté que la revascularisation coronaire réduit le risque de mortalité comparée au seul traitement médical dans les syndromes coronaires aigus (SCA), le bénéfice pronostique est bien moins établi pour les patients coronariens chroniques.

Dans les atteintes plus sévères, la chirurgie par pontage améliore la survie, tandis que les bénéfices de l’angioplastie continuent à prêter débat. Aucune des études randomisées angioplastie vs traitement médical n’a montré une amélioration de la survie et les méta-analyses offrent des résultats conflictuels. Ce manque de puissance statistique, favorisé par le bon pronostic spontané de l’angor stable (mortalité de 1 à 2 % selon les registres), est obéré par un nombre important de coronariens orientés secondairement vers la revascularisation et exclut les patients les plus sévères. Les perfectionnements des techniques, tant chirurgicales que celles de l’angioplastie (apport des stents de 3e génération et désormais des BVS), associés à une optimisation du traitement médical (anti-ischémique, antiagrégant, correction des facteurs de risque), modifient très rapidement notre spécialité. La Network meta-analysis [1], incluant 100 essais thérapeutiques et 93 553 patients, montre l’évolution des bénéfices respectifs des différentes options thérapeutiques. Ainsi, le perfectionnement des matériels d’angioplastie, avec l’apparition des stents de 3e génération avec polymère résorbable, change considérablement la donne, au point que certains registres laissent à penser qu’y compris dans les atteintes multitronculaires des diabétiques, jusqu’ici préférentiellement orientés vers la chirurgie (FREEDOM), les choses pourraient changer rapidement [2].

Les stents totalement résorbables vont très probablement rapidement “exploser” et constituent déjà une révolution. Le recul des premières implantations est maintenant de plus de 5 ans, et de nombreux laboratoires travaillent sur le concept. Celui-ci apparaît extrêmement séduisant dans la mesure où l’on supprime la mise en cage (caging des Anglo-Saxons) de l’artère malade, souvent incapable de retrouver des propriétés de vasoréactivité physiologique, comme l’attestent les tests pharmacologiques intracoronaires.

Il reste à apprécier le temps optimal de délivrance du “limus antiprolifératif”, le temps de résorption idéal du BVS ainsi[...]

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