Le diabète progresse dans le monde entier et la France n’échappe pas à ce phénomène. Parmi les coronariens, un bon tiers a un diabète connu et, parmi ceux n’ayant pas d’anomalie glycémique connue, 20 % environ ont une glycémie à jeun trop élevée et 50 % ont une anomalie glycémique (diabète ou prédiabète) si on la recherche par le test de charge orale en glucose.

Un travail réalisé en Finlande et publié en 1998 (avec S. Haffner comme premier auteur) avait marqué les esprits en suggérant qu’en termes pronostiques le diabète constituait un équivalent de maladie coronaire. Des données contradictoires avaient ensuite été publiées. Aujourd’hui, il faut considérer que le pronostic des patients diabétiques en prévention primaire est très nettement amélioré, en tout cas meilleur que celui des coronariens non diabétiques, même s’il demeure moins bon que dans la population non diabétique sans maladie coronaire.

Comme cela est clairement exprimé dans ce dossier de Réalités Cardiologiques, le contrôle glycémique a une efficacité largement démontrée dans la prévention des complications microangiopathiques et de leur aggravation. Il permet aussi, sur le long terme, de réduire l’incidence des complications cardiovasculaires. L’objectif glycémique doit toutefois être individualisé en tenant compte de critères cliniques, des conditions de vie et des traitements en cours. Concernant les diabétiques coronariens, l’objectif glycémique peut être moins strict si la maladie coronaire est évoluée, en évitant absolument toute hypoglycémie sévère.

C’est surtout une prise en charge plus précoce, plus intensive et multiple des facteurs de risque, visant un contrôle glycémique, lipidique et tensionnel, qu’il faut assurer. L’étude STENO-2 a montré que cette approche était capable de réduire de moitié l’incidence des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 microalbuminuriques. Cet excellent résultat laisse toutefois persister un risque résiduel excessif. Des stratégies complémentaires sont nécessaires pour le réduire en s’appuyant, là encore, sur une démarche individualisée.

Chez les diabétiques asymptomatiques sans antécédent cardiovasculaire, le pronostic est, en effet, hétérogène et devrait être évalué par des moyens simples, en considérant notamment la valeur aggravante de l’ancienneté du diabète, de la microalbuminurie et, surtout, d’une macroprotéinurie ou d’une insuffisance rénale qui portent alors le risque cardiovasculaire (RCV) à un niveau très élevé. L’évaluation du RCV peut aussi s’appuyer sur l’atteinte des organes cibles, véritables intégrateurs de risque. Dans ce cadre, la détermination du score de calcifications coronaires rencontre un intérêt grandissant en raison de sa valeur pronostique et d’orientation vers l’existence plus probable d’une maladie coronaire[...]

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