L’estimation du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) en aval d’une sténose de la carotide a longtemps reposé uniquement sur la mesure du degré de sténose. Cette approche était justifiée par les résultats d’essais contrôlés randomisés montrant l’efficacité préventive de la chirurgie carotide chez des patients sélectionnés en fonction du degré de sténose.

Des études de cohortes ont montré depuis qu’il était possible d’affiner la prédiction du risque d’AVC en prenant en compte d’autres variables liées à la plaque, toutes évaluées par écho-Doppler carotide (EDC) ou Doppler transcrânien (DTC). L’utilisation de ces variables permet de définir des sous-groupes de malades à plus haut risque d’AVC.

Elle est particulièrement intéressante chez les patients porteurs d’une sténose asymptomatique pour qui le bénéfice net de la chirurgie décidée en fonction du seul degré de sténose est faible.

Degré de sténose

La quantification des sténoses à l’EDC repose sur des critères vélocimétriques. On tient compte du pic de vitesse systolique, de la vitesse en fin de diastole et du rapport des vitesses systoliques au niveau de la sténose et de la carotide commune. Les seuils utilisés sont ceux retenus par le consensus de la Society of Radiologists in Ultrasound qui distingue les artères normales, les sténoses < 50 %, les sténoses comprises entre 50 et 69 %, les sténoses ≥ 70 %, les préocclusions et les occlusions [1]. L’utilisation de l’écho-Doppler transcrânien et de critères supplémentaires proposés par deux autres consensus [2, 3] permettent de différencier les sténoses ≥ 90 % des sténoses préocclusives (tableau I).

L’accentuation d’une sténose asymptomatique sur deux EDC successifs est un facteur de risque d’AVC. L’augmentation du risque n’est significative que si l’accentuation est rapide (moins de 1 an) et importante (au moins deux catégories de sténose, par exemple de moins de 50 % à plus[...]

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