Ces 30 dernières années ont été marquées par une évolution des profils étiologiques des insuffisances mitrales (IM) organiques que l’on appelle maintenant IM primaires. Ainsi, le prolapsus valvulaire mitral (PVM) associé ou non à une rupture de cordage est devenu la première cause d’IM primaire sévère (fig. 1) dans les pays occidentaux. Parallèlement, l’avènement des nouvelles méthodes échographiques de quantification, la connaissance de l’histoire naturelle et surtout les progrès de la chirurgie reconstructrice ont progressivement modifié la prise en charge qui a évolué d’une attitude conservatrice vers des indications chirurgicales de plus en plus précoces chez des patients parfois asymptomatiques atteints d’une IM sévère [1].

Il est désormais admis que l’apparition d’une symptomatologie fonctionnelle à type de dyspnée d’effort est un tournant évolutif majeur [2], marqué par un risque important d’insuffisance cardiaque et de surmortalité qui doit conduire à retenir une indication chirurgicale rapide en l’absence de contre-indication. Chez les patients asymptomatiques, des indications chirurgicales basées essentiellement sur des facteurs rythmiques et échographiques sont admises par la Société européenne de cardiologie (tableau I) [3]. En revanche, certains auteurs défendent une chirurgie plus “précoce” en présence d’une IM sévère chez des patients strictement asymptomatiques, en rythme sinusal, avec fraction d’éjection (FE) préservée, ventricule gauche peu dilaté, quand le risque opératoire est faible et la plastie quasi certaine [4, 5]. Cette attitude chirurgicale appelée “early surgery” par les Anglo-Saxons ne fait néanmoins pas l’unanimité [6]. Elle est d’ailleurs régulièrement l’objet de controverses animées dans les grands congrès internationaux de cardiologie.

Les indications chirurgicales classiques chez le patient asymptomatique

La chirurgie valvulaire conservatrice et le remplacement valvulaire (quand la plastie n’est pas réalisable avec une haute probabilité de bon résultat à distance) demeurent actuellement les traitements de référence de l’IM primaire sévère. Les procédures percutanées comme le MitraClip, quand elles sont possibles, ne sont envisagées qu’en cas de haut risque opératoire ou de contre-indication à la chirurgie, chez des patients symptomatiques. En l’absence d’essai[...]

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