Les antiagrégants plaquettaires, avec en premier lieu l’aspirine, restent la pierre angulaire du traitement de la maladie coronaire stable ou instable. Par ailleurs, les anticoagulants oraux directs (AOD) ont considérablement modifié la stratégie antithrombotique orale des patients en fibrillation atriale et leur place reste à définir dans la maladie coronaire en association ou en remplacement des antiagrégants plaquettaires. De nombreux essais cliniques ont été effectués ou sont en cours dans la maladie coronaire stable, dans le syndrome coronaire aigu (SCA) et, enfin, dans l’angioplastie coronaire.

Maladie coronaire stable

La monothérapie par aspirine reste le traitement de première intention de la maladie coronaire stable [1]. Ce traitement est efficace et peu coûteux. L’utilisation des AOD dans ce contexte est un véritable challenge compte tenu de l’efficacité démontrée de l’aspirine avec un risque hémorragique très limité.

Dans la maladie coronaire stable ou la pathologie artérielle périphérique, le rivaroxaban, un anticoagulant oral direct avec une action anti-Xa, a été testé à un faible dosage (2,5 mg 2 3 jour ou 5 mg 2 3 jour) en association ou en remplacement de l’aspirine dans l’essai COMPASS, large étude randomisée multicentrique (n = 27 395 patients) (fig. 1). Les patients éligibles devaient présenter un antécédent de maladie coronaire stable (antécédent d’infarctus du myocarde, maladie coronaire pluritronculaire, antécédent de pontage aorto-coronaire) ou une atteinte périphérique stable (pontage ou angioplastie des membres inférieurs ou sténose artérielle des membres inférieurs ou carotidienne > 50 %). Pour pouvoir considérer des patients à plus haut risque dans cette étude, ceux de moins de 65 ans devaient avoir au moins 2 facteurs parmi : tabagisme actif, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’insuffisance cardiaque ou d’AVC sans séquelle.

L’étude a été interrompue prématurément par le comité de surveillance après 23 mois de suivi devant la supériorité du bras rivaroxaban faible dose. Le[...]

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