En moins de deux décennies, l’ablation de la fibrillation atriale (FA) est devenue une procédure extrêmement efficace dans le traitement curatif de la FA paroxystique et persistante de moins de 1 an. Cette technique s’est développée de façon majeure avec de multiples centres d’expertise dans notre pays et avec des taux de complications minimes. Cela a entraîné la modification des recommandations qui sont devenues de première intention, que les patients aient ou non une insuffisance cardiaque [1]. Mais, pour l’instant, ces recommandations sont basées sur des études ayant montré une amélioration importante des signes fonctionnels et non pas sur l’amélioration de la survie ou de la morbidité. Tout va peut être changer avec les résultats de CASTLE-AF ?

L’étude CASTLE-AF a été publiée très récemment dans le New England Journal of Medicine [2]. Elle a été réalisée dans le but d’évaluer l’effet de l’ablation comparée au traitement médical pour des patients présentant de la FA symptomatique associée à une insuffisance cardiaque. Le critère d’évaluation principal est très dur puisqu’il s’agit de la mortalité. Des patients avec FA paroxystique (30 %) et persistante (70 %) ont été inclus. Leur fraction d’éjection est < 35 % et ils ont tous un défibrillateur, soit double chambre (73 %), soit CRT-D (27 %), de marque Biotronik (sponsor de l’étude). Un nombre très important de patients ont été recrutés initialement (3 013 patients) dans 33 pays mais beaucoup ont été ensuite exclus (2 615 patients exclus). La raison principale de l’exclusion a été la présence d’un défibrillateur d’une marque différente du sponsor de l’étude (n = 975 ; 32 %). Les autres raisons d’exclusion sont, dans l’ordre, une FA asymptomatique, le refus de signer le protocole, l’absence d’échec ou l’intolérance aux antiarythmiques, ainsi que l’absence d’insuffisance cardiaque.

Durant la phase initiale de l’étude et pendant 5 semaines, les médicaments de l’insuffisance cardiaque ont été optimisés en tenant compte des dernières recommandations. Le traitement médical de l’insuffisance cardiaque était donc optimal pour ces patients : 92 % des patients avaient une polythérapie à dose efficace incluant β-bloquant, IEC ou ARA2 et antialdostérone.

Par ailleurs, 70 % des patients randomisés dans le groupe traitement médical ont plutôt choisi une stratégie de contrôle de la fréquence devant la faible efficacité des traitements antiarythmiques dans cette population [3]. Les autres patients étaient sous amiodarone.

En fait, 40 % de cette population n’a jamais eu d’amiodarone. Un taux identique de patients dans le bras ablation a été[...]

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