Le défibrillateur automatique implantable (DAI) a pour seul objectif de réduire la mortalité en prévenant la mort subite d’origine rythmique. La majorité des DAI sont aujourd’hui utilisés en prévention primaire chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique. En l’absence de critère ou d’association de critères plus pertinents pour évaluer le risque de mort subite, la fraction d’éjection (FE) reste centrale. Le seuil habituellement retenu pour discuter l’indication de DAI est une FE ≤ 35 %.

Cet article se limite au DAI seul, excluant la thérapie de resynchronisation éventuellement associée. Il se propose de passer en revue les recommandations actuelles, d’analyser les preuves cliniques sur lesquelles elles reposent, d’en souligner les limites principalement liées à l’ancienneté des études, et de discuter les résultats des études les plus récentes qui prennent en compte les modalités actuelles de prise en charge médicale.

Que disent les recommandations ?

Les principales sources sont, d’une part, les recommandations sur “la prise en charge des patients avec arythmies ventriculaires et la prévention de la mort subite” publiées par l’ESC en 2015 [1] et les sociétés nord-américaines (ACC-AHA-HRS) en 2017 [2], d’autre part, les recommandations sur “le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque (IC) aiguë et chronique” publiées par l’ESC en 2016 [3]. La lecture et l’analyse des recommandations “rythmologiques” sont rendues difficiles par l’absence de synthèse sur les indications du DAI en prévention secondaire et primaire, chaque situation pathologique étant discutée individuellement. Les recommandations sur l’IC proposent une synthèse cohérente basée sur l’avis consensuel des spécialistes de l’insuffisance cardiaque et d’experts rythmologues reconnus. Pour ce qui concerne la prévention primaire et la dysfonction VG chronique, il apparaît souhaitable de se baser sur ces recommandations. Elles sont résumées dans le tableau I.

L’implantation d’un DAI en prévention primaire est recommandée (classe I) chez les patients avec dysfonction VG définie par une[...]

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