Primum non nocere a longtemps été accepté comme un dogme devant s’imposer à tout soignant et dicter sa conduite diagnostique et thérapeutique. Il est pourtant en apparente contradiction avec le choix de proposer à des patients asymptomatiques – qui par définition ne se plaignent de rien – une prise en charge dont les risques de morbidité et mortalité restent présents même s’ils sont en constante diminution.

La difficulté de ces situations est néanmoins à relativiser car, chez ces patients porteurs d’une valvulopathie sévère, la question n’est pas tant de décider ou non de réaliser un acte thérapeutique mais surtout de savoir quand le proposer : tôt ou tard une valvulopathie sévère devra être corrigée. Chez ces patients, l’enjeu est donc essentiellement l’évaluation du risque d’un éventuel délai avant une prise en charge inéluctable.

Cette discussion est particulièrement d’actualité avec la prise en charge des valvulopathies par des techniques “moins invasives”, vécues comme moins risquées. Cela concerne moins les techniques percutanées non évaluées chez les patients asymptomatiques que les techniques chirurgicales réparatrices qui autorisent un confort de vie excellent, en particulier sans anticoagulants. Ces dernières restent néanmoins très opérateur-dépendantes, ce qui conditionne le choix de l’équipe chirurgicale.

Dans ce dossier thématique, plusieurs experts incontestés nous aident à mieux définir notre sujet et à comprendre comment prendre en charge les 3 principales valvulopathies rencontrées par les cardiologues au quotidien.

Bernard Iung nous rappelle combien la définition du patient asymptomatique peut être délicate, en particulier chez le sujet âgé, d’où l’importance de prendre en compte le mode de vie du patient et ses comorbidités. Le recours aux tests d’effort est alors un outil précieux.

Jean-Luc Monin nous rapelle que le bénéfice clinique d’un remplacement valvulaire précoce n’est toujours pas scientifiquement démontré. Le risque de mort subite et le développement de fibrose myocardique poussent néanmoins à discuter au cas par cas le rapport bénéfice/risque dans un centre médico-chirurgical expert en maladies valvulaires. Le TAVI pourra possiblement être discuté dans un avenir proche si les études actuellement en cours reviennent positives.

Guy Durand de Gevigney nous dit que l’insuffisance aortique (IA) peut rester très longtemps asymptomatique sans risque majeur et que c’est sans doute la valvulopathie pour laquelle il faut le moins se presser lorsqu’elle est isolée. La prise en charge des dilatations de l’aorte est bien encadrée par les recommandations. Les TAVI ont peu de place compte tenu de l’absence de support d’ancrage. En revanche, la chirurgie conservatrice, bien que relativement récente, donne des[...]

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