L’angor est une manifestation clinique en rapport généralement avec une ischémie du myocarde liée à une inadéquation des apports aux besoins en oxygène au niveau du tissu myocardique provoquée par l’exercice ou le stress. C’est de fait le symptôme caractéristique de la maladie athéroscléreuse coronaire. Mais, outre le fait qu’il s’agit d’un symptôme inconstant dans cette pathologie, il peut également survenir dans des situations où l’on ne retrouve pas de lésion coronaire significative des troncs coronaires épicardiques, ce qui peut conduire à des difficultés de diagnostic et de prise en charge. C’est pourquoi il nous a semblé intéressant de faire le point sur ces situations particulières où la symptomatologie angineuse ne peut pas être associée directement à une obstruction coronaire, qu’il s’agisse des anomalies de la microcirculation, de la vasomotricité du trajet des artères coronaires ou d’une fragilité de la paroi artérielle.

De nombreuses études ont montré qu’un grand nombre de patients (jusqu’à 50 %) adressés en coronarographie pour douleur thoracique plus ou moins typique ne présentent pas d’athérome significatif. Dans les études les plus récentes, comme ISCHEMIA, 17 % des patients angineux ou présentant une ischémie myocardique documentée n’ont pas de lésion coronaire au coroscanner. On regroupe dans les dernières recommandations européennes cette population sous l’acronyme INOCA (Ischemia and non obstructive coronary disease). Ce groupe très hétérogène inclut les patients avec une atteinte de la microcirculation et ceux présentant un angor vasospastique, les deux mécanismes pouvant d’ailleurs fréquemment coexister.

La coronarographie ne permet que la visualisation du réseau coronaire épicardique au mieux jusqu’aux pré-artérioles (200 μm de diamètre). Or, comme le rappelle Romain Gallet dans son article sur la microcirculation, 90 % des résistances ajustables du réseau coronaire siègent en aval des artères épicardiques de conductance et l’essentiel des adaptations physiologiques du débit coronaire se fait donc en aval de ce que l’on peut visualiser. Nous disposons aujourd’hui d’outils d’évaluation utilisables au cours de l’examen coronarographique, qui permettent d’affiner le diagnostic et d’orienter la prise en charge ultérieure. En cas de doute diagnostique, il paraît indispensable de compléter l’imagerie angiographique par ces évaluations physiologiques. Il faut donc s’habituer à voir dans les comptes rendus de coronarographie figurer des indices comme l’iCFR (Invasive coronary flow reserve) mesuré par un guide intracoronaire spécifique lors d’un test de vasodilatation maximum et évaluant la réserve coronaire, l’IMR (Index of microcirculatory resistance) évaluant les résistances de la microcirculation ou l’IFR (Instantaneous wave-free[...]

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