Les outils thérapeutiques et de monitoring glycémique sont en plein essor en diabétologie. La panoplie thérapeutique dans le diabète de type 2 s’est enrichie récemment de nouveaux traitements anti-hyperglycémiants (NTAH) : les agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1 (GLP1-RA) disponibles depuis quelques années et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2 ou gliflozines) dont l’un des représentants est disponible depuis quelques mois en France. Ces deux familles améliorent le contrôle glycémique, qui est essentiel pour la prévention des complications microangiopathiques, sans exposer en elles-mêmes aux hypoglycémies, ce qui est précieux en particulier chez les patients fragiles ou ayant une maladie cardiovasculaire (CV) avancée. Mais elles font aussi perdre du poids et abaissent un peu la pression artérielle. Elles offrent dans l’ensemble un bon profil de sécurité et exposent à peu d’effets indésirables. Elles sont ainsi particulièrement utiles en seconde ligne, après les mesures hygiéno-diététiques et la metformine. En outre, plusieurs des médicaments de ces classes ont démontré un bénéfice dans la réduction des événements CV, ce qui amène à les positionner dans la prévention CV. Avec Pierre Attali, nous avons synthétisé dans ce dossier les principaux résultats issus de ces grands essais de sécurité CV (CVOTs).

Ces données majeures sur le bénéfice CV ont accéléré l’actualisation des recommandations des sociétés savantes, la Société francophone du diabète (SFD) [1] et, au plan international notamment, l’American Diabetes Association (ADA) avec l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) [2] et l’European Society of Cardiology (ESC) en collaboration avec l’EASD [3]. Ces sociétés ont bien pris acte du bénéfice apporté par les NTAH en prévention CV, et en plus pour les iSGLT2 dans la prévention du déclin de la fonction rénale, et positionnent ces classes avec une certaine similarité. Les NTAH trouvent ainsi une place de choix selon le niveau de risque CV ou rénal, et selon la présence ou l’absence d’une maladie CV.

Importance de l’évaluation du risque cv chez tout patient diabétique

Le risque d’événements CV (RCV) des patients diabétiques a nettement baissé au cours des 20 dernières années grâce au meilleur contrôle des facteurs de risque s’appuyant sur une approche multifactorielle qui est maintenant largement préconisée à la suite de l’étude danoise Steno-2. La prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) a beaucoup baissé également, passant d’environ 30 % dans nos études menées dans les années 1990 à environ 10 % actuellement, mais sa présence est toujours associée à un plus mauvais pronostic.

Le risque résiduel d’événements CV demeure toutefois supérieur chez les[...]

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