En raison du vieillissement de la population, le rétrécissement aortique (RA) calcifié est la valvulopathie native la plus fréquente en Europe. Il est actuellement défini par la Société Européenne de Cardiologie [1] par une vitesse transaortique maximale (Vmax) ≥ 4 m/s, un gradient moyen (GM) ≥ 40 mmHg et une surface valvulaire aortique (SAo) ≤ 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2. Néanmoins, ces paramètres sont discordants chez 20 à 30 % des patients [2] en présence d’une fraction d’éjection (FE) ventriculaire gauche (VG) préservée. Ces discordances correspondent, dans la très grande majorité des cas, à un GM < 40 mmHg (ou une Vmax < 4 m/s) en faveur d’un RA modéré et une Sao < 1 cm2 (ou < 0,6 cm/m2) plaidant pour un RA serré. Une classification des RA serrés à FE préservée (définis par une SAo < 1 cm2 ou < 0,6 cm2/m2 et une FE > 50 %) en 4 groupes est utilisée. Elle est basée sur le GM (< ou ≥ 40 mmHg) et le volume d’éjection systolique indexé (VESi) (< ou ≥ à 35 mL/m²) (tableau I).

Les deux premiers groupes correspondent aux patients “concordants” dont la SAo est ≤ 1 cm2 et le GM ≥ 40 mmHg, soit avec un VESi normal ≥ 35 mL/m2 (RA serré haut gradient-débit normal), soit avec un VESi bas < 35 mm/m2 (RA serré haut gradient-bas débit). Le caractère sévère du RA sur le plan hémodynamique ne fait ici aucun doute. Les deux autres groupes sont aussi caractérisés par une SAo < 1 cm2 mais avec un “bas gradient” < 40 mmHg malgré la FE préservée, soit avec un VESi normal ≥ 35mm/m2 (RA bas gradient, débit normal), soit avec un VESi bas < 35 mL/m2 (RA bas gradient/bas débit, ou RA paradoxal).

Le caractère véritablement sévère du RA chez ces patients avec FE préservée, qui ont une SAo en faveur d’un RA sévère et un gradient plus bas que celui que l’on attend, fait l’objet de controverses. Il est habituellement admis que les RA avec SAo < 1 cm2, débit normal et bas gradient correspondent le plus souvent à des RA non serrés [1, 3, 4], bien que cela soit contesté par certains auteurs. Cette entité est discutée dans un article dédié de ce dossier. Le groupe de patients qui nous intéresse ici est celui des patients avec SAo < 1 cm2, débit abaissé (VESi < 35 mL/m2) et bas gradient (GM < 40 mmHg), encore[...]

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