Observation

Un patient de 51 ans est atteint d’obésité abdominale avec un indice de masse corporelle de 28,7 kg/m². Il est en prévention cardiovasculaire primaire et présente une augmentation modérée du LDL-c et des triglycérides. Il n’a jamais été traité et ses bilans précédents montraient des transaminases en moyenne à 1,3 fois la valeur supérieure de la normale. Sur une échographie, on constatait une stéatose modérée simple.

Le jour de la consultation, sous diététique optimisée mais avec un poids stable, le bilan lipidique montre :
– non HDL-c : 1,90 g/L soit 4,91 mmol/L ;
– cholestérol total : 2,38 g/L (6,15 mmol/L) ;
– HDL-c : 0,48 g/L (1,24 mmol/L) ;
– triglycérides : 2,00 g/L ;
– LDL-c calculé : 1,52 g/L (3,93 mmol/L) ;

Les transaminases sont mesurées à : ASAT : 44 UI/L et ALAT : 39 UI/L (normale < 35 UI/L).

La pression artérielle est en moyenne, en automesure sur 3 jours, à 138/94 mmHg. La clairance de la créatinine est à 92 mL/min.

Le patient n’a jamais fumé et n’a pas de diabète.

1. Question

Quel est le risque cardiovasculaire absolu du patient ?

2. Réponses et commentaires

Le calcul du risque par l’équation SCORE2, en utilisant pour la France l’échelle des pays à bas risque, montre que son risque pourrait être considéré comme intermédiaire (le bas risque et le risque intermédiaire sont en vert sur l’équation) (fig. 1) [1].

Mais il faut savoir que, dans un contexte de stéatohépatite associée à une obésité abdominale, le risque calculé par ce score est sous-estimé. De plus, une méta-analyse récente révèle que le risque cardio­vasculaire est augmenté de 45 % en présence d’une stéatohépatite (HR : 1,45 ; IC95 % : 1,31-1,61 ; I2 = 86,18 %) [2].

Ce risque augmente de façon marquée avec la sévérité de la stéatohépatite. L’excès de risque est indépendant de l’âge, du sexe, des mesures d’adiposité, du diabète et des autres facteurs de risque métabolique.

Ce patient est donc à haut risque vasculaire et l’objectif de LDL visé devra être l’obtention d’un taux[...]

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