Contexte et enjeux

1. Le problème posé

C’est un problème de pratique cardiologique quotidienne et une réflexion difficile : faut-il proposer une revascularisation coronaire, par angioplastie ou par pontage, à un patient qui a une maladie coronaire stable ?

Sur ce point les réflexions ont progressivement évolué en plusieurs étapes se chevauchant du fait de la diversité d’appréciation des données de la science et du développement des techniques. La principale étape est évidemment celle de la mise à disposition dans les années 1960 de la chirurgie coronaire, puis dans les années 1970 de l’angioplastie coronaire, complétée par le stent dans les années 1980-1990 puis par le stent actif dans les années 2000. Ceci a conduit à envisager que, probablement parce que c’est faisable, il faut revasculariser les lésions coronaires significatives dès lors qu’elles sont, ou dépistées, ou symptomatiques, ou la source d’une ischémie myocardique.

Cette attitude repose probablement pour partie sur divers biais de raisonnement et notamment le fait que beaucoup pensent que les sténoses coronaires, et ce d’autant plus qu’elles sont sévères, sont la cause essentielle des infarctus du myocarde (IDM), et donc que la revascularisation prévient le risque d’IDM ou ses conséquences. Dans ce contexte, la revascularisation étant un symbole de la nouveauté et de l’activisme thérapeutique, elle paraît être un gage de bénéfice clinique.

Et, en pratique, le médecin qui est face à un patient qui pourrait avoir une maladie coronaire, symptomatique ou non, va, selon le niveau de probabilité de la maladie coronaire, effectuer un test d’ischémie et demander une coronarographie pour affirmer la maladie coronaire. La coronarographie pouvant parfois être envisagée d’emblée, en cas de forte suspicion de maladie coronaire.

Une fois que la coronarographie a affirmé la maladie coronaire et dès lors que celle-ci paraît revascularisable, l’attitude choisie devient le plus souvent celle du choix de la méthode de revascularisation. Ce choix est guidé par les résultats des[...]

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