La défaillance de la performance contractile du myocarde est le primum movens de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr). Elle aboutit à une augmentation des pressions de remplissage et des volumes télésystoliques et télédiastoliques, appelée remodelage ventriculaire gauche, puis à une diminution du débit cardiaque. Au plan physiopathologique, l’amélioration de la contractilité myocardique constituerait la réponse thérapeutique idéale à l’ICFEr.

Cependant, les inotropes positifs constituent une classe thérapeutique très hétérogène et les essais cliniques qui leur ont été consacrés ont donné des résultats divergents et souvent décevants avec une surmortalité par rapport au placebo. Ainsi, en 2021, le seul inotrope positif commercialisé par voie orale reste la digoxine, découverte en 1785, et la recherche d’un inotrope positif efficace et bien toléré s’apparente à la quête du Graal du traitement de l’ICFEr.

Trois classes thérapeutiques d’agents inotropes positifs peuvent être distinguées :
– les calcitropes, qui agissent en augmentant la teneur calcique intramyocytaire ;
– les myotropes, qui favorisent l’interaction des protéines contractiles ;
– les mitotropes, qui augmentent l’énergie à disposition des cardiomyocytes (fig. 1) [1].

Cette nouvelle classification pharmacologique pourrait posséder des conséquences cliniques, l’utilisation des calcitropes (en dehors peut-être de la digoxine) se caractérisant par un risque accru de décès au cours des essais cliniques, à la différence des mitotropes et des myotropes dont nous possédons maintenant un premier représentant, l’omécamtiv mécarbil, un activateur de la myosine actif par voie orale (tableau I).

Les calcitropes cardiaques

Ce sont les plus anciens inotropes positifs dont nous disposons et la classe la plus développée. Si leur point d’action final est commun, l’augmentation de la teneur calcique intramyocardique, qui augmente la génération de pression systolique ventriculaire gauche par unité de temps (dP/dt) et les performances hémodynamiques, majorant la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), leurs mécanismes pharmacologiques initiaux sont variables, permettant de les séparer en plusieurs sous-classes :

• Les inotropes inhibant la sodium-potassium-adénosine triphosphatase (ATPase) membranaire :[...]

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