Auteur Amouyal C.

Service de Diabétologie- Endocrinologie-Nutrition, CHU Bichat Claude Bernard, PARIS.

Diabète et Métabolisme
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Les édulcorants sont couramment utilisés par l’industrie agro-alimentaire. Au-delà des polémiques sur leur nocivité, les édulcorants intenses ou les polyols ne sont pas si neutres que cela sur le plan métabolique. Les polyols sont caloriques et leur emploi doit être raisonné dans la population obèse et diabétique de type 2. Les édulcorants intenses augmentent l’absorption intestinale du glucose, peuvent stimuler la phase céphalique de la sécrétion d’insuline et sont reconnus différemment des glucides par le cerveau. Ils n’ont aucun effet délétère ni bénéfique sur l’équilibre glycémique et leur emploi n’est pas recommandé dans la population diabétique (en particulier type 2) dont les principales mesures de prise en charge restent l’activité physique et le contrôle des apports en matières grasses.

Diabète et Métabolisme
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La metformine est un antidiabétique oral, base du traitement médicamenteux du diabète de type 2, et qui pourrait avoir des effets particuliers sur certains cancers. En effet, des données épidémiologiques suggèrent que les patients diabétiques traités par metformine ont un risque moins élevé de développer des cancers. Des données expérimentales montrent de plus que la metformine ralentit la prolifération des tumeurs in vitro et dans des modèles animaux. Le mode d’action de la metformine dans le domaine oncologique est complexe et ne saurait se limiter à la réduction de l’insulinorésistance (facteur de risque de survenue des cancers). Ces données doivent être confirmées dans d’autres études plus spécifiques et surtout dans des essais cliniques (qui sont en cours) posant clairement la question de l’emploi de la metformine comme traitement adjuvant en cancérologie.

Diabète et Métabolisme
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Une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux va prochainement être commercialisée : celle des inhibiteurs de SGLT-2. Ceux-ci vont réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal et induire une glycosurie permanente. Cela permet de réduire la glycémie et par conséquent l’HbA1c (de -0,5 à -0,9 %). Le mécanisme tubulaire est indépendant de l’insulinémie et de la sensibilité à l’insuline, expliquant l’efficacité de cette classe chez des patients diabétiques de type 2 insulinotraités. Les effets indésirables sont la polyurie, le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation, les mycoses génitales. On ne connaît pas les éventuels effets rénaux délétères d’une glycosurie permanente induite par ces composés dans un contexte de diabète de type 2. Cette nouvelle classe permet de réduire le poids de 4 à 5 kg grâce à la perte calorique liée à la glycosurie. Les inhibiteurs de SGLT-2 seront probablement utilisés en association avec d’autres hypoglycémiants oraux et/ou une insulinothérapie.

Passerelles
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La chirurgie de l’obésité est un domaine en plein développement du fait de la fréquence de l’obésité et des difficultés à obtenir et maintenir une perte de poids suffisante par les modifications du mode de vie. Les indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique sont actuellement codifiées uniquement sur la description des niveaux d’IMC pouvant justifier un contrôle chirurgical du poids.
Il n’y a pas de consensus validé sur les indications respectives des techniques existantes selon l’excès de poids, la présence ou non d’un diabète, l’âge… Ainsi, les indications évoluent selon le cumul de l’expérience acquise, ce qui renforce l’intérêt des réunions multidisciplinaires pour poser les indications au cas par cas.

Passerelles
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La notion d’index glycémique des aliments a été popularisée par D.J.Jenkins en 1981. Cela a donné lieu à l’établissement de tables d’index glycémique des aliments. Les tables les plus récentes sont même adaptées aux particularités culturelles. Un aliment à index glycémique élevé est défini comme supérieur à 70 et un aliment à index glycémique faible comme inférieur à 50. Dans la population diabétique de type 1 ou de type 2, il est indéniable que la prise en compte de l’index glycémique des aliments permet d’améliorer l’équilibre glycémique. Les résultats des essais cliniques sont plus nuancés pour ce qui concerne l’emploi des aliments à faible index glycémique comme moyen thérapeutique facilitant la perte de poids chez l’obèse sans comorbidité. Les métaanalyses suggèrent des effets favorables qui ne sont pas retrouvés dans les essais randomisés les plus récents. Il n’y a donc pas, à l’heure actuelle, de preuve que les régimes proposant des aliments à faible index glycémique puissent avoir une meilleure efficacité que les régimes ne prenant pas en compte ce paramètre pour ce qui concerne la perte pondérale.