Auteur Tribouilloy C.

Service de Cardiologie, CHU AMIENS.

Revues générales
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L’échocardiographie est l’outil de première intention pour évaluer la valve aortique. Elle permet de quantifier une régurgitation et de préciser son mécanisme, d’évaluer le degré de sténose aortique ainsi que les conséquences sur le remodelage ventriculaire gauche. Cette technique a cependant des limites en cas de mauvaise échogénicité, de régurgitations excentrée, non circulaire, multiples et d’importantes calcifications. Les techniques d’imagerie en coupe – imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM) – présentent l’avantage de ne pas être affectées par la fenêtre acoustique, mais nécessitent une synchronisation ECG avec une qualité dégradée en cas d’arythmie et de difficultés à maintenir les apnées. Elles sont recommandées en cas de données cliniques et échographiques discordantes ou de paramètres non concordants en échographie.

Numéro Thématique : Arythmies et valvulopathies
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L’insuffisance tricuspide (IT) est le plus souvent d’origine fonctionnelle ou secondaire à une atteinte cardiaque gauche (dysfonction ventriculaire ou valvulopathie). Cependant, il n’est pas rare d’observer des cas d’IT significatives alors que la valve est structurellement normale et que le côté gauche est sain. Dans ce cas, on parlera d’IT “idiopathique” ou plus récemment d’IT atriale. En effet, ces patients ont une dilatation importante de l’oreillette droite et de l’anneau tricuspide, souvent dans un contexte de fibrillation atriale.
Dans cet article centré sur cette “nouvelle” maladie, nous discutons des particularités anatomiques de la valve tricuspide, de la physiopathologie de l’IT atriale, de son impact sur le pronostic, ainsi que de sa prise en charge.

Numéro Thématique : Arythmies et valvulopathies
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Le rétrécissement aortique (RA) est fréquemment associé à la fibrillation atriale (FA), qui peut contribuer à l’aggravation clinique de la valvulopathie. L’association de la FA avec une mortalité plus élevée est démontrée chez les patients atteints d’un RA serré à fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. La combinaison du statut rythmique avec le volume indexé de l’oreillette gauche (OG) permet une stratification pronostique.
Une FA paroxystique ou permanente ou un volume de l’OG ≥ 50 mL/m² pourrait être un élément incitant à envisager le remplacement valvulaire aortique (RVA) chez les patients asymptomatiques
atteints d’un RA serré. Chez les patients en FA, le RVA est associé à une forte réduction de la mortalité. En présence de FA, l’exclusion de l’auricule gauche lors de la chirurgie valvulaire est recommandée et le traitement chirurgical concomitant de la FA devrait être systématiquement discuté.

Numéro Thématique : Arythmies et valvulopathies
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Les valvulopathies, en raison de leur retentissement sur la fonction ventriculaire gauche et sur l’oreillette gauche, sont fréquemment à l’origine d’arythmies supraventriculaire et ventriculaire. Inversement, la fibrillation atriale (FA), trouble du rythme le plus fréquent dans la population générale, peut être à l’origine d’une insuffisance mitrale et/ou tricuspide secondaire, encore appelée régurgitation fonctionnelle atriale. L’arythmie peut donc être la conséquence ou au contraire la cause d’une valvulopathie. Peu de données étaient à notre disposition sur l’impact pronostique et la prise en charge de ces arythmies, mais cette thématique connaît ces dernières années un regain d’intérêt et suscite bon nombre de publications. Nous abordons dans ce dossier cinq sujets d’actualité autour de ce thème “valvulopathies et arythmies”.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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La forme la plus fréquente de rétrécissement aortique à “bas gradient” se caractérise par la présence concomitante d’une surface valvulaire aortique < 1 cm², d’un gradient moyen < 40 mmHg, d’une fraction d’éjection du ventricule gauche préservée (FEVG > 50 %) et d’un débit normal (volume d’éjection systolique indexé ≥ 35 mL/m²).
Cette forme intrigante appelée à “débit normal-bas gradient” à FEVG préservée est un sujet de débat. Certaines études suggèrent que cette entité est une forme modérée de sténose aortique, tandis que d’autres travaux laissent entendre que ces patients tirent bénéfice du remplacement valvulaire aortique.
Dans cet article, nous discutons des raisons pouvant expliquer la présence à l’échocardiographie d’un bas gradient en cas de débit conservé ainsi que de la controverse concernant le pronostic et la prise en charge de cette forme particulière de sténose aortique.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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Le rétrécissement aortique serré paradoxal (RAP) a suscité ces dernières années de nombreuses controverses. Il est défini par une surface valvulaire aortique < 1 cm2, un débit abaissé (volume d’éjection systolique indexé < 35 mL/m2), un bas gradient (gradient moyen < 40 mmHg) et une fraction d’éjection (FE) ventriculaire gauche (VG) conservée (> 50 %).
L’association FE conservée-bas gradient et RA serré s’explique par un VG hypertrophié de petit volume à l’origine d’un bas débit et d’une diminution du volume d’éjection systolique. Sa fréquence au sein des RA serrés à FE préservée est plus basse qu’initialement rapporté, inférieure à 5 % dans les séries récentes. En effet, de nombreux patients initialement considérés comme atteints d’un RAP à FE conservée ont en fait un RA modéré ou un RA classique à haut gradient.
En pratique, le diagnostic n’est retenu qu’après une évaluation comprenant une succession d’étapes détaillées dans cet article. Le clinicien doit donc suivre une démarche diagnostique rigoureuse pour identifier les véritables RAP serrés finalement peu fréquents et rechercher une symptomatologie fonctionnelle liée à la valvulopathie. Le remplacement valvulaire par voie percutanée ou chirurgie n’est envisagé que chez les patients symptomatiques, après validation de l’indication par la Heart Team, en s’assurant que les symptômes sont à priori bien liés à la valvulopathie.

Dossier : Actualités dans le RA à FEVG préservée
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Le rétrécissement valvulaire aortique calcifié est la valvulopathie la plus fréquente dans notre pays. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est dans la majorité des cas conservée et les patients demeurent longtemps asymptomatiques. Les quatre articles de ce dossier abordent des thèmes d’actualité dans ce domaine : la notion de rétrécissement aortique (RA) serré à fraction d’éjection préservée et bas gradient qui soulève de nombreuses interrogations, la place de l’échocardiographie d’effort dans le bilan et, enfin, le difficile problème des indications de remplacement valvulaire chez les patients asymptomatiques.

Dossier : Bicuspidie de la valve aortique
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La bicuspidie aortique est l’expression d’une maladie multigénique encore mal connue. Une dilatation de l’aorte ascendante est associée dans plus de 50 % des cas. On parle donc de valvulo-aortopathie. Des publications récentes montrent l’absence de surmortalité significative avec la surveillance et la prise en charge actuelle. Par contre, la morbidité à long terme est importante : plus de 50 % des patients seront opérés de la valve aortique et/ou de l’aorte au cours de leur vie.
La bicuspidie se complique ainsi fréquemment de valvulopathie aortique (rétrécissement et/ou insuffisance) et la dilatation de l’aorte ascendante peut évoluer vers l’anévrysme qui expose à un risque de dissection ou de rupture. Ce risque est relativement faible quand on suit les recommandations actuelles d’indications de chirurgie “prophylactique” de l’aorte ascendante basées essentiellement sur les diamètres aortiques et la vitesse de progression de la dilatation de l’aorte. Le dépistage et le suivi de ces patients est donc essentiel en raison du potentiel évolutif de l’atteinte valvulaire et/ou de l’aorte.

Dossier : Bicuspidie de la valve aortique
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La bicuspidie aortique est la malformation cardiaque la plus fréquente, touchant environ 1 % de la population. Il s’agit donc d’une pathologie souvent rencontrée par les cardiologues. Elle peut se présenter sous forme sporadique ou familiale et sa découverte justifie de réaliser une échocardiographie aux apparentés du 1er degré. Elle se complique fréquemment d’une valvulopathie aortique. De plus, elle est associée dans plus de la moitié des cas à une dilatation de l’aorte ascendante. La survie de ces patients est proche de celle d’une population témoin, néanmoins au prix d’une intervention au cours du suivi sur la valve aortique et/ou  l’aorte ascendante dans plus de 50 % des cas. Le cardiologue est souvent confronté à des difficultés diagnostiques ou de prise en charge, par exemple pour la pratique du sport, l’autorisation d’une grossesse ou une éventuelle intervention chirurgicale.

Dossier : Valvulopathies asymptomatiques
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La découverte d’une insuffisance mitrale primaire sévère en l’absence de symptômes n’est pas une situation rare en pratique clinique. Selon les recommandations de l’ESC, la chirurgie chez ces patients doit être envisagée dès l’apparition d’une dyspnée d’effort, d’une fibrillation atriale, d’une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (< 60 %), d’une augmentation du diamètre télésystolique VG (> 45 mm), d’une augmentation du diamètre télésystolique (> 40 mm) associée à une rupture de cordage et/ou à une dilatation de l’oreillette gauche (> 60 mL/m²), et d’une élévation des pressions pulmonaires (PAPs de repos > 50 mmHg)
En l’absence de ces critères, une surveillance active, semestrielle, clinique et échocardiographique sera mise en œuvre de façon rigoureuse au sein d’une filière de soins structurée.
Certains auteurs, à l’instar des recommandations ACC/AHA actuelles, laissent toutefois une place à une chirurgie plus précoce en présence d’une IM sévère chez des patients strictement asymptomatiques, en rythme sinusal, avec fraction d’éjection préservée et ventricule gauche peu dilaté quand le risque opératoire est faible et la plastie quasi certaine.

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