Auteur Himbert D.

Hôpital Bichat, PARIS.

Dossier : L’OG dans les valvulopathies
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On sait depuis de nombreuses années que l’oreillette gauche ne se résume pas à une simple zone de transit sanguin entre les veines pulmonaires et le ventricule gauche, mais qu’elle participe activement à l’hémodynamique et à la physiologie cardiaque. En prise directe avec la valve mitrale, elle forme avec celle-ci un couple fonctionnel et structurel indissociable. Le regain d’intérêt suscité par l’oreillette gauche au cours de la dernière décennie a trois explications principales.

L’Année cardiologique 2021
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Dans le domaine des valvulopathies, l’année 2021 a principalement été marquée par la publication des dernières recommandations américaines (ACC/AHA) et européennes (ESC/EACTS). Sans les détailler, nous présenterons quelques points de convergence et de divergence importants pour la pratique. Concernant la valve aortique, la thématique dominante est de loin celle de l’extension du TAVI aux patients à risque faible. Pour les valves mitrale et tricuspide, les tendances globales sont à des interventions plus précoces, avec également une place croissante des interventions percutanées.

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Au cours des dernières décennies, l’utilisation des bioprothèses aortiques chirurgicales s’est considérablement accrue au détriment des prothèses mécaniques dans le traitement du rétrécissement aortique calcifié (RAC). Cette observation s’explique par l’évolution démographique, avec le vieillissement de la population, mais aussi par l’utilisation des bioprothèses chez des patients de plus en plus jeunes. Du fait du risque de détérioration structurelle de ces prothèses dans le temps, il faut s’attendre dans l’avenir à une forte augmentation du nombre de réinterventions chez les porteurs de bioprothèses aortiques, dont la plupart seront percutanées, par TAVI “valve-in-valve”. Il est donc essentiel, dès la chirurgie initiale, de “préparer le terrain” pour cette future intervention, dont les principaux écueils sont les risques de mauvais résultat hémodynamique, en relation avec un gradient transprothétique élevé, et d’obstruction coronaire.

L’Année cardiologique 2020
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Au cours de cette année si particulière sur le plan sanitaire, la prise en charge des valvulopathies, comme celle de toutes les autres pathologies, a été sérieusement compliquée par la pandémie, avec des retards aux conséquences parfois catastrophiques [1]. Aucune nouveauté majeure n’a été observée, mais de nombreuses études ancillaires de grands essais et registres sont venues confirmer et compléter les résultats des articles princeps, dans l’attente des prochaines recommandations européennes prévues en 2021.

Revues générales
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Le TAVI valve-in-valve va se développer considérablement dans les prochaines décennies. Le screening des patients, fondé sur le scanner, est une étape cruciale. Les résultats dépendent du type de bioprothèse chirurgicale dégénérée, de sa taille, de son mode de dégénérescence et de l’anatomie de la racine aortique. Les principales complications, gradients élevés et obstruction coronaire, peuvent être anticipées, prévenues ou traitées. Les résultats actuels sont excellents, au prix d’une courbe d’apprentissage. Pour l’avenir, l’utilisation de bioprothèses chirurgicales dédiées permettra d’améliorer encore ces résultats et de faciliter les procédures.

L'Année cardiologique 2019
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Après la publication des études MITRA-FR et COAPT l’année dernière, avec toutes les interrogations qui en découlent, l’événement marquant de cette année 2019 est, bien sûr, celui des 2 études sur le TAVI chez les patients à faible risque et cette fois leurs conclusions et implications cliniques sont sans appel. De nombreuses publications parues cette année prennent une importance particulière dans ce contexte. L’actualité sur les valves mitrale et tricuspide est un peu en retrait par rapport à celle de la valve aortique.

Revues générales
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La diminution de l’utilisation des prothèses mécaniques au profit des bioprothèses observée au cours des dernières décennies a plusieurs explications.
La première est démographique, due à l’augmentation des pathologies valvulaires dégénératives du fait du vieillissement de la population.
La deuxième est liée aux progrès de la chirurgie et à l’amélioration de la durabilité des bioprothèses, incitant des patients de plus en plus jeunes à choisir ces dernières pour privilégier leur qualité de vie et éviter les complications du traitement anticoagulant au long cours, malgré la perspective d’une réintervention ultérieure.
La troisième est liée au développement des interventions valvulaires percutanées : les implantations “valve-in-valve” par cathéter sont déjà, et seront encore plus à l’avenir, une alternative privilégiée à la chirurgie pour le traitement des dégénérescences de bioprothèses.

Revues générales
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L’année 2014 a été marquée par la démonstration de la supériorité du TAVI sur la chirurgie, chez les patients opérables à haut risque, par l’étude CoreValve US Pivotal. Le programme ADVANCE confirme les excellents résultats de la prothèse dans la pratique clinique courante, tant en termes de sécurité que d’efficacité et de durabilité.
La CoreValve se prête particulièrement aux implantations valve-in-valve grâce à sa fonction supra-annulaire. La disponibi-lité prochaine de la CoreValve Evolut R conditionnera l’extension des indications du TAVI aux populations à plus faible risque.
L’implantation valvulaire mitrale percutanée est le grand défi technologique de la prochaine décennie.

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