Auteur Logeart D.

Hôpital Lariboisière, Université Paris Diderot, PARIS.

Dossier : IC à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est une pathologie complexe avec un rôle central de la dysfonction endothéliale induite par diverses comorbidités et par l’inflammation systémique qui y est associée. S’ensuit une cascade de dysfonctionnements conduisant à un remodelage hypertrophique et fibreux du cœur, à une dysfonction diastolique VG au premier plan et à un défaut de sa capacité à s’adapter en situation de stress. La résultante hémodynamique est une élévation des pressions de remplissage du cœur gauche puis éventuellement du cœur droit. S’y associent à des degrés variables un défaut d’adaptation du débit à l’effort, une insuffisance chronotrope et des altérations hémodynamiques ou biologiques de divers organes dont le rein et les muscles squelettiques.

Insuffisance cardiaque
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L’année 2010 a été marquée par quelques essais thérapeutiques positifs ayant le potentiel d’influer sur les prochaines recommandations. Des mises à jour des recommandations ont été également publiées sur l’élargissement des indications de resynchronisation ventriculaire. Enfin, la meilleure façon de suivre les patients (et d’éviter leurs réhospitalisations) continue de faire l’objet de multiples études à défaut de consensus.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge de l’insuffisance cardiaque (IC) a bénéficié de progrès considérables au cours des 20 dernières années, progrès qui se sont appuyés sur l’évolution de la compréhension de la physiopathologie de cette maladie. Cette prise en charge suscite beaucoup d’investigations en raison de la fréquence de l’IC (1-2 % de la population), de sa mortalité élevée et d’une qualité de vie souvent médiocre avec de fréquentes hospitalisations. L’évolution des concepts et traitements motive des réactualisations de plus en plus fréquentes des textes de recommandations [1-3].

Insuffisance cardiaque
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En accord avec les recommandations européennes ou américaines sur l’insuffisance cardiaque, tout patient ayant une FEVG ≤ 40 %, quelle que soit sa symptomatologie, doit avoir un IEC à dose optimale ou un ARA2 en cas d’intolérance aux IEC. A noter que l’association IEC-ARA2 peut être envisagée chez les patients qui sont symptomatiques sous un traitement par ailleurs bien conduit (IEC, bêtabloquants et diurétiques).

Insuffisance cardiaque
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Le pronostic de l’IC à FE préservée est beaucoup plus proche de celui de l’IC à FE altérée qu’il n’était auparavant considéré, c’est-à-dire aussi péjoratif, que ce soit en termes de mortalité ou de réadmission. Les derniers registres montrent des taux de mortalité autour de 20 % un an après une décompensation, et entre 50 et 60 % à 5 ans. Cela incite à étudier davantage cette entité, longtemps sous-estimée et oubliée des grands essais cliniques, sans oublier que la tâche est compliquée par son importante hétérogénéité et le poids qu’y ont l’âge et les comorbidités. Contrairement à l’IC à FE altérée, le pronostic de l’IC à FE préservée ne s’améliore pas et sa prise en charge semble moins optimale.

Insuffisance cardiaque
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L’interprétation des taux de peptides natriurétiques (normal/anormal, grave/pas grave…) doit être adaptée en fonction de la situation clinique et de la question posée au dosage, en fonction d’un certain nombre de caractéristiques cliniques ou comorbidités, et du réactif utilisé. De plus, les indications de ces dosages semblent s’étendre en dehors du contexte de l’insuffisance cardiaque avec des valeurs seuils diagnostiques ou pronostiques mal définies.