Auteur Bruckert E.

Service d’Endocrinologie-métabolisme et Prévention des maladies cardiovasculaires,
Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut hospitalo-universitaire cardiométabolique, PARIS.

Cas cliniques
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Un patient de 52 ans, en prévention cardiovasculaire primaire, présente une augmentation modérée du LDL-c. Le jour de la consultation sous diététique adaptée, le LDL-c est de 1,52 g/L (3,93 mmol/L).
Le patient est atteint d’obésité abdominale mais son IMC est de 27,4 kg/m² donc au seuil du surpoids. Il ne pratique plus d’activité physique depuis une rupture des ligaments croisés au ski. Son père a eu un syndrome coronaire à 52 ans (il avait un tabagisme important).

Dossier : Lipidologie
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Les statines sont des médicaments couramment disponibles, à bon marché, sûrs et efficaces, qui réduisent le risque d’événements cardiovasculaires d’environ 25 % par an, pour chaque mmol/L (0,4 g/L) de réduction du LDL-c [1]. L’intolérance aux statines, principalement due à des symptômes musculaires (SAMS), est une affection courante et difficile à gérer qui touche des millions de patients dans le monde. Différents groupes d’experts ont proposé diverses définitions et classifications de l’intolérance aux statines. Cependant, l’apparition de SAMS ne signifie pas nécessairement une intolérance aux statines puisque la thérapie par statine n’est pas toujours pharmacologiquement impliquée.

Dossier : Lipidologie
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Le concept de temps d’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaire est utilisé pour l’exposition au tabac avec une évaluation en paquets-années correspondant au produit du nombre de paquets de cigarettes fumées chaque jour par la durée en année. Ce calcul est habituellement simple car les patients connaissent leur consommation et sa chronologie. Le concept est utilisé pour le diabète. La durée supérieure à 10 ans fait basculer le diabète dans une catégorie de plus haut risque dans les recommandations de 2021. Par analogie, le temps d’exposition au LDL-cholestérol (LDL-c) est un concept essentiel pour améliorer l’identification du risque cardiovasculaire et la personnalisation du traitement.

Dossier : Lipidologie
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La prévention des maladies cardiovasculaires par la prise en charge des facteurs lipidiques athérogènes est une étape essentielle pour diminuer le fardeau considérable de ces pathologies. Malheureusement, la France se distingue par une détérioration des valeurs lipidiques moyennes dans la population générale, la diminution du nombre de patients avec LDL-c supérieur à 1,90 g/L traités par statine et des résultats en termes d’atteinte des objectifs thérapeutiques très loin d’être satisfaisants.

Cas cliniques
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Un patient de 51 ans est atteint d’obésité abdominale avec un indice de masse corporelle de 28,7 kg/m². Il est en prévention cardiovasculaire primaire et présente une augmentation modérée du LDL-c et des triglycérides. Il n’a jamais été traité et ses bilans précédents montraient des transaminases en moyenne à 1,3 fois la valeur supérieure de la normale. Sur une échographie, on constatait une stéatose modérée simple.

Cas cliniques
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Un homme âgé de 47 ans est adressé pour dyslipidémie. Il a comme antécédents une hypoacousie droite congénitale et des épisodes de vertige paroxystique bénin. Il a par ailleurs une splénomégalie découverte fortuitement lors d’une échographie abdominale. Il ne présente aucune anomalie morphologique du foie. Au scanner était détectée une masse tissulaire de 35 mm au pôle supérieur du rein gauche pour laquelle le patient a subi une néphrectomie avec un diagnostic de carcinome à cellules claires de grade 1. Le patient n’a jamais fumé et consomme 1 à 2 verres de vin le soir. Il pratique le football et la course à pied.

Cas cliniques
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Un patient de 44 ans présente une hyperlipidémie familiale sévère en prévention primaire. Il est conducteur de train à la SNCF. Le LDL-cholestérol avant tout traitement à l’âge de 11 ans était de 3,52 g/L. Ce premier dépistage à l’âge de 11 ans avait été réalisé lors de l’infarctus rapidement suivi du décès de son père à l’âge de 45 ans.

Revues générales
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Le défaut d’observance est observé chez un patient sur deux en prévention primaire avec un doublement de la mortalité cardiovasculaire. Les mécanismes sont nombreux, parfois complexes et souvent intriqués.
Dans cet article, nous avons focalisé sur le lien entre inobservance intentionnelle et effets secondaires musculaires des statines. Les effets secondaires musculaires semblent fréquents sous statine mais cela est lié à leur grande fréquence en population générale indépendamment de tout traitement. Nous proposons quelques recommandations pour mieux gérer ces effets secondaires et, par conséquent, favoriser l’observance.

Cas cliniques
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Un patient de 48 ans présente une hypercholestérolémie familiale en prévention secondaire d’un infarctus inaugural survenu 7 ans plus tôt. Le patient n’était pas fumeur mais n’avait jamais accepté de se traiter avant. Ses antécédents sont surtout marqués par une histoire familiale avec de nombreux antécédents cardiovasculaires précoces. Depuis l’infarctus du myocarde, le patient suit assez rigoureusement les conseils diététiques et il reçoit une bithérapie hypolipémiante associant statine à dose maximale et ézétimibe 10 mg. Le patient n’a pas d’autre facteur de risque (pression artérielle normale, IMC de 24,3 kg/m2 et hémoglobine glyquée normale). Sur les deux derniers bilans lipidiques datant respectivement de 2 et 8 mois, il y a un LDL-c à 1,34 et à 1,18 g/L.

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