Auteur Bruckert E.

Service d’Endocrinologie-métabolisme et Prévention des maladies cardiovasculaires,
Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut hospitalo-universitaire cardiométabolique, PARIS.

Cas cliniques
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Un patient de 58 ans est adressé pour avis et diagnostic génétique d’hypercholestérolémie familiale. Le cardiologue a vu le patient une première fois après un infarctus inaugural survenu à l’âge de 52 ans.
Ses antécédents sont surtout marqués par une histoire familiale avec de nombreux antécédents cardiovasculaires précoces (son père a fait un infarctus à 43 ans ainsi que deux de ses oncles). Le propositus n’a jamais fumé. Il a deux enfants de 25 et 33 ans qui n’ont pas encore réalisé de bilan lipidique. Le patient suit assez rigoureusement les conseils diététiques. La pression artérielle a toujours été normale. Le poids est de 79 kg pour une taille de 1,84 m, soit un IMC de 23,3 kg/m2. Il n’y a pas de diabète (confirmé par une mesure normale de l’hémoglobine glyquée). À l’examen, le patient n’a pas de xanthome tendineux. Enfin, il n’a pas de cause secondaire de dyslipidémie.

Cas cliniques
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Une patiente de 62 ans, sans antécédents notables, est adressée pour hypertriglycéridémie sévère et fluctuante malgré les conseils diététiques et un traitement par fibrates et oméga-3. Elle ne prend plus de médicaments.
Lors de la première consultation, l’interrogatoire ne révèle pas de déséquilibre diététique ni de consommation d’alcool. La pression artérielle est de 142/97 mmHg en consultation (normale en automesure). Le poids est de 59 kg pour une taille de 1,68 m, soit un IMC de 21 kg/m2. Il n’y a pas de diabète (confirmé par une mesure normale de l’hémoglobine glyquée).

Lipidologie
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La levure rouge de riz est un complément alimentaire traditionnellement utilisé dans la cuisine chinoise pour ses propriétés colorantes et de conservateur alimentaire. Les publications récentes, surtout d’origine chinoise, confirment l’effet très significatif sur le LDL-cholestérol et le risque cardiovasculaire.
La levure de riz rouge est donc un produit potentiellement intéressant en clinique sous réserve que les questions fondamentales de la constance et la pureté du contenu soient résolues (ce qui n’est pas le cas actuellement), que l’utilisation soit réservée aux patients qui en ont une vraie indication (hypercholestérolémie persistante après les recommandations de régime), que l’information attenante à ces produits soit rigoureuse et que l’utilisation respecte les contre-indications des faibles doses de statines (femmes enceintes).
Le produit est utilisé en pratique chez des patients intolérants aux doses usuelles de statines.
Les questions non résolues imposent la prudence et donc plutôt l’utilisation de la statine médicament éventuellement à très faible dose chez les patients intolérants.

Revues générales
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Les recommandations publiées par l’AFSSAPS en 2005 permettent de prendre en charge la plupart des patients. Toutefois, si une monothérapie par hypolipémiant ne suffit pas à abaisser le taux de LDL cholestérol jusqu’aux objectifs thérapeutiques ou laisse persister des taux sériques de triglycérides trop élevés et/ou des valeurs de HDL-cholestérol trop basses, il est possible d’envisager chez certains patients une association d’hypolipémiants. A cet effet, la nouvelle Société Française d’Athérosclérose a édicté en octobre 2006 une série de recommandations. Dans cet article, nous résumons les recommandations chez le patient non à l’objectif en monothérapie sous statine. Pour l’heure, celles-ci reposent sur un consensus d’experts, puisqu’on attend encore les résultats de plusieurs études randomisées visant à montrer le bénéfice clinique (et pas seulement biologique) de telles associations.
Deux attitudes doivent être séparées : d’une part choisir un objectif plus bas que 0,70 g/L (cela concerne surtout les sujets à très haut risque) et décider d’une bithérapie chez le patient qui n’est pas à l’objectif souhaité. Cela nécessite de bien évaluer le rapport bénéfice-risque.

Lipides
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Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.

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