Clinique Villette, Dunkerque.
Dans l’exercice de la médecine, les recommandations de bonne pratique (RBP) ont acquis un statut particulier par le principe sur lequel elles reposent induisant un mode d’élaboration spécifique et par leurs implications éthiques et médico-légales.
Produire un texte de recommandations est un travail important, tant pour les membres du groupe en charge de l’élaborer que par les retombées éthiques, pratiques et juridiques qu’aura ce texte. La bonne volonté, l’expertise, l’indépendance des membres des groupes de travail et surtout les critères d’élaboration d’une recommandation sensée permettre la promotion d’une pratique reposant sur le meilleur niveau de preuve fourni par la science ont ainsi conduit le Conseil d’état à juger que des recommandations avaient force de loi.
“Everything should be as simple as it can be, but not simpler”.
~ Albert Einstein
“Ce qui est simple est faux, ce qui est compliqué est inutilisable”.
~ Paul Valéry
Pour les partisans de la théorie du complot, la production de recommandations non conformes aux données validées de la science résulte d’un conflit d’intérêts des experts, conflit dont l’origine est financière. Il suffirait donc d’éliminer des groupes de travail des recommandations les experts ayant des conflits d’intérêts ou, à tout le moins, que ces experts indiquent leur conflit d’intérêts pour que les recommandations soient conformes aux données acquises de la science.
Plusieurs nouvelles recommandations ont été publiées aux États-Unis en fin d’année 2013, dont l’une pour la prise en charge du cholestérol plasmatique et une autre pour la prise en charge de la pression artérielle. Leurs contenus ont été très commentés, voire critiqués, car ils sont assez différents de ceux des recommandations précédentes et/ou de recommandations émises dans la même période par d’autres sociétés savantes et/ou agences de santé.
Les méta-analyses d’essais thérapeutiques contrôlés sont des synthèses d’essais thérapeutiques. L’augmentation de puissance procurée par ces synthèses permet une quantification plus précise d’un effet thérapeutique d’une façon globale ou dans certains sous-groupes. En termes convenus, elles sont aussi définies comme des revues systématiques quantitatives réalisant une synthèse statistique des résultats chiffrés de plusieurs études ayant répondu à une question identique avec une méthode comparable.
Lorsqu’on parle de relation thérapeutique entre un médecin et son patient, n’oublions pas que cette expression comporte deux aspects : la thérapeutique et la relation. Et la relation peut avoir des effets, aussi bien thérapeutiques que nocifs. Les médecins, mais aussi les instances de régulation, l’oublient parfois.
Certains médecins vont être contrits, d’autres déboussolés, d’autres encore vont voir un monde s’écrouler. Enfin, d’autres, dont je fais partie, vont juger que la logique triomphe enfin… Pourquoi ?
Parce qu’en novembre 2013, l’American Heart Association et l’American College of Cardiology ont publié des recommandations pour la prise en charge de “l’hypercholestérolémie” où les cibles de LDL ont disparu et donc où seule compte l’évaluation du risque cardiovasculaire (CV). Vous avez bien lu, il n’y a plus de valeur absolue de LDL à obtenir, finis les 0,70 g/L, les 1 g/L… aussi arbitraires que potentiellement dangereux en l’état actuel des connaissances. Plus encore, en matière de changement assumé, un seul traitement doit être utilisé, les statines, rien que les statines. Fini les fibrates, l’acide nicotinique, les inhibiteurs de l’absorption du cholestérol, seuls comptent les traitements ayant démontré qu’ils apportent un bénéfice clinique. Quelle statine utiliser ? Dans le haut risque, celles qui permettent de diminuer le LDL d’au moins 50 % en valeur relative, dans le risque intermédiaire, celles qui permettent de diminuer le LDL de 30 à 50 % en valeur relative. Le LDL devient donc le marqueur de la dose de statine à utiliser.
“Être démocrate, ce serait agir en reconnaissant que nous ne vivons jamais dans une société assez démocratique.” – Jacques Derrida
Le diabète de type 2 est une maladie complexe. En 2013, cette maladie continue de soulever de nombreuses questions sur les modalités optimales de sa prise en charge, et cela, malgré la publication de plusieurs recommandations chaque année dont la synthèse, à première vue, paraît claire pour le praticien : il faut diminuer la glycémie et le niveau de preuve du bénéfice de cette attitude est élevé.
