Quoi de neuf dans l’angor stable ?
Il y a quelques semaines, le Journal du Dimanche faisait…
Auteur Douard H.
Douard H.
Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, Pessac.
Stress et pathologie coronaire
Stress et pathologie coronaire rappellent le “paradoxe de l’œuf et…
Quoi de neuf dans l’angor stable ?
Si l’année écoulée n’a pas vu d’étude majeure dans le domaine de l’angor stable, des avancées significatives, tant dans le domaine du dépistage que de la prévention, de la correction des facteurs de risque et de la prise en charge interventionnelle, ont affiné ou laissent augurer des changements majeurs dans les modalités de prise en charge des coronaropathies chroniques.
Angor stable : quoi de neuf ?
La société européenne de cardiologie a publié en 2013 des recommandations très complètes sur la prise en charge de la maladie coronaire stable, complétées très récemment par une mise à jour des anciens consensus médico-chirurgicaux euro-péens en matière de revascularisation coronaire ; les indications validées de l’angioplastie coronaire gagnent sans conteste du terrain sur certaines indications, grâce notamment aux stents actifs de dernière génération ; les registres rapportent que malheureusement le traitement médical et la gestion des facteurs de risque restent les parents pauvres tant dans le domaine de la prévention primaire que secondaire dans cette pathologie évolutive.
Angor stable : quoi de neuf ?
Dans le domaine de l’angor stable, l’année 2012 a été dominée par deux grandes études :
– l’une, FREEDOM [1], a confirmé largement la supériorité de la chirurgie par rapport à l’angioplastie chez les diabétiques multitronculaires ;
Angor stable : quoi de neuf ?
Registres et études randomisées
Pas de nouvelle étude randomisée dans l’angor stable depuis les importants résultats de l’étude SYNTAX, mais la publication des résultats à moyen terme d’études “anciennes” ou de re-gistres importants. Ainsi, lors du dernier -congrès européen de Paris, une communication de H. Shiomi, issue de l’étude Credo-Kyoto, souligne une fois de plus le hiatus entre les études randomisées sélectionnant un certain type de patients parfois restreint par rapport à ceux traités dans la vraie vie, que reflètent mieux les registres. En combinant le critère primaire composite majeur des décès, infarctus et AVC, la chirurgie fait mieux que l’angioplastie (HR : 1,47 ; IC 95 % : 1,13-1,92 ; p = 0,04) à 3 ans chez les patients tritronculaires, y compris dans les sous-groupes avec un score Syntax peu élevé (utilisé ici également rétrospectivement). Dans cette population de 2 981 tritronculaires, 1 825 patients ont été traités par angioplastie et 1 156 par pontage dans les années 2005-2007. Cette population est pourtant plus âgée que dans l’étude SYNTAX (70 vs 65 ans).
Editorial : Angor Stable
L’étude SYNTAX et les recommandations européennes récentes ont marqué ces dernières années la prise en charge des patients angineux stables. Contrastant avec une évolutivité majeure des recommandations de prise en charge dans les syndromes coronariens aigus, concernant notamment l’environnement pharmacologique antithrombotique, la prise en charge des patients coronariens stables objective surtout un fossé grandissant entre les réalités pratiques de la vraie vie et les recommandations savantes : revascularisation endoluminale croissante, y compris dans les atteintes les plus sévères, manque de stratification du risque spontané à l’aide des outils non invasifs, traitement médical optimisé non performant.
Pronostic des patients angineux stables
L’angor stable est défini par une symptomatologie clinique survenue depuis au moins deux mois, sans aggravation clinique. Sa fréquence est élevée, estimée à 2 millions de personnes en France.
Le pronostic de ces patients sous traitement médical bien conduit a été évalué dans différents registres assez concordants dans le sens d’un faible nombre d’événements cardiaques graves (entre 1 et 2,5 % par an).
Malgré une évolutivité très variable et parfois déconcertante de la maladie coronaire, la sélection appropriée des patients les plus à risque, par les scores pronostiques des explorations fonctionnelles ou d’imagerie, guide les indications d’exploration invasive et de revascularisation appropriées.
L’EURO HEART SURVEY study a montré une grande disparité de cette prise en charge en Europe. L’optimisation du traitement médical reste essentielle et souvent incomplète dans cette pathologie chronique.
Valeur pronostique de l’épreuve d’effort
Démontrer l’ischémie, rechercher une viabilité, quantifier une sténose… Voilà des concepts modernes mais artificiels ou imparfaits qui contrastent avec la détermination de la simple capacité d’effort, traduction objective de la gêne fonctionnelle, ou à l’inverse de la bonne tolérance d’une pathologie. Qui plus est, cette détermination possède également une valeur pronostique tant chez le sujet sain que chez le cardiaque dans bien des pathologies.
Angor stable : quoi de neuf ?
L’année 2010 a été marquée sans conteste dans le domaine des coronaropathies par le “pavé” des recommandations [1] parues dans l’organe officiel de la Société Européenne de Cardiologie, et qui a été secondairement largement repris, résumé et commenté par la presse spécialisée.
Volumineux document donc, qui inclut les bonnes pratiques de prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients coronariens en angor stable ou ischémiques silencieux.
L’une des originalités de ce document réside dans la signature conjointe de cardiologues, interventionnels ou non, et de chirurgiens cardiaques, dont on imagine rétrospectivement les discussions polémiques, à l’image de celles que cette publication a secondairement suscitées.
