Auteur Daubert J.C.

Département de Cardiologie, CHU, RENNES.

Revues générales
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La plupart des DAI implantés en France le sont en prévention primaire chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique. Les recommandations proposent un seuil de FE ≤ 35 % pour discuter l’indication. Plusieurs conditions doivent être associées : patients symptomatiques en classe NYHA II-III, persistance des symptômes et de la FE basse après au moins 3 mois de traitement médical optimal (trithérapie), espérance de vie “substantiellement” > 1 an avec bon état fonctionnel.
L’expérience prouve que ces conditions sont loin d’être toujours respectées, possiblement par crainte d’une mort subite précoce (dont le risque statistique est en fait très faible). Ces implantations prématurées sont d’autant moins justifiables que les études les plus récentes, en particulier DANISH, montrent que le bénéfice clinique du DAI est moins important dans l’ère moderne qu’il ne l’était dans les études initiales sur lesquelles ont été basées les recommandations. Cela vaut en particulier pour les étiologies non ischémiques.

Imagerie
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Le choix de l’électrocardiogramme pour sélectionner les patients et évaluer la qualité de la thérapie délivrée s’est progressivement imposé, avec des valeurs seuils de 150 ms puis de 120 ms pour la durée des QRS. La démonstration du caractère mécanique plus qu’électrique de la resynchronisation qui vise avant tout à corriger un asynchronisme de contraction/relaxation ventriculaire et à améliorer la performance cardiaque est la raison principale du développement de critères échographiques de désynchronisation et de surveillance du traitement. De nombreux travaux ont révélé les limites de l’échocardiographie-Doppler dans ce domaine, si bien que l’ECG reste la méthode de référence. La solution viendra peut-être d’une approche plus globale de l’asynchronisme basée sur la combinaison de critères non redondants, faciles à mesurer et reproductibles.