Auteur Monassier J.P.

Fondation du Diaconat, MULHOUSE.

Insuffisance coronaire
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L’infarctus du myocarde, dont le traitement est la désobstruction du vaisseau coupable au sein d’un environnement pharmacologique antithrombotique, antalgique et peut-être protecteur myocardique, reste un défi clinique majeur. La mortalité hospitalière stagne et les résultats myocardiques sont souvent décevants, surtout en cas d’occlusion proximale d’un vaisseau majeur. C’est la raison pour laquelle je me suis fixé ce seul thème pour 2012. Toutes les références analysées concernent le domaine clinique en excluant (à une exception près) les travaux concernant l’expérimentation animale qui, pourtant, continuent à se développer notamment dans le domaine du conditionnement myocardique.

Cardiologie interventionnelle
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Les avancées biotechnologiques et pharmacologiques se poursuivent irrésistiblement, facilitant les indications de revascularisation myocardique au cours de la maladie coronaire. Les techniques interventionnelles sont de plus en plus aisées, leur taux de complications ne croît pas grâce, notamment, à une gestion de plus en plus fine des stratégies antithrombotiques. Cependant, l’évolution quantitative des actes d’angioplastie est désormais sur une courbe négative, tout comme si les effets cumulés des études Courage, Fame, Syntax ainsi que les recommandations de 2010 commençaient à faire leur œuvre. Bien que limité à 2009 et ne pouvant tenir compte de tous les paramètres cités ci-dessus, le travail de Riley et al. [1] constate une décroissance de toutes les techniques de revascularisation à partir de 2004. Les données principales (en ne conservant que 2001 – début de l’étude, 2004 – inversion des courbes, et 2009 – fin de l’étude) sont résumées dans le tableau I.

Insuffisance coronaire
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Rapporter en quelques pages les messages principaux issus de la littérature scientifique publiée au cours d’une année à propos d’un thème aussi évolutif et devenu particulièrement sensible sur le plan médico-économique exige des choix mais aussi des prises de position qui n’engagent que leur auteur.
La parution au cours du congrès de l’ESC des “Recommandations Européennes sur la Revascularisation Myocardique” justifierait à elle seule un commentaire abondant. Résister à ce texte issu d’une autre planète serait à l’évidence à la fois dangereux et vain ! Le commenter est toutefois un exercice passionnant tant il évoque le premier contact avec un instituteur des années 1950 exhibant sa baguette qui allait s’abattre sur nos doigts à la moindre incartade. La vérité, c’était lui. Donc la Vérité, ce sont Eux, les auteurs et pas des moindres ! Aucune issue de secours ! Je serai donc, comme à cette époque reculée de l’école primaire, un élève turbulent, quel qu’en soit le risque !
Je reviendrai à la vraie Science au cours de la seconde partie de l’article en la consacrant à une très bonne nouvelle : la prise en compte et le développement des mesures préventives et thérapeutiques des lésions de reperfusion en phase aiguë d’infarctus myocardique permettant d’espérer franchir une nouvelle étape dans l’amélioration du pronostic de cette maladie. Nous tenterons de combler cet oubli des Recommandations (quelques lignes sur 55 pages) car cette thématique est remplie de promesses. Une véritable bataille est engagée, avec cette fois des chances de succès, contre la mort illégitime des cellules myocardiques par ischémie et reperfusion : éviter, à distance, des fractions d’éjection à 30 % chez des patients traités avant la 2e ou 3e heure.

Cardiologie interventionnelle
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En France, en 2005, le registre FAST-MI a montré que seuls 60 % des infarctus étaient l’objet d’une procédure de revascularisation dont la moitié par angioplastie primaire et 29 % par thrombolyse, incluant 2/3 en préhospitalier. Récemment, ESTIM-2 (Revue des SAMU, août 2009) qui a inclus 2 467 patients en 2008 fait état de 75 % de patients traités par une méthode de reperfusion en cas de prise en charge avant 3 heures. Le débat n’est donc pas entre angioplastie et thrombolyse. Le défi de Santé publique est d’augmenter le nombre de patients traités au cours des toutes premières heures d’évolution de cette urgence vitale.

Cardiologie interventionnelle
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La douleur thoracique est un symptôme qui motive quotidiennement de nombreux appels aux Centres 15 et de nombreuses arrivées aux services d’urgence et/ou en Unités de Soins Intensifs Cardiologiques. Les étiologies des douleurs thoraciques sont multiples et vont des pathologies les plus bénignes aux plus graves. Sur le plan cardiologique, elles sont dominées en termes de gravité par les Syndromes Coronariens Aigus (SCA) et les syndromes aortiques, dont les dissections, plus rarement par les embolies pulmonaires, voire les myocardites et péricardites.

Cardiologie interventionnelle
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Les thromboses de stents restent le talon d’Achille de la méthode. Elles répondent désormais à des définitions précises établies par l’Academic Research Consortium. Elles sont classées en fonction du degré de certitude et du délai. Les thromboses de stents peuvent survenir au cours du premier mois (aiguës), entre le premier mois et la première année (tardives) et au-delà (très tardives). Les facteurs favorisants impliquent de très nombreux paramètres qui tiennent au patient, à l’opérateur et à la prothèse elle-même. Les facteurs “patients” concernent entre autres la compliance au traitement mais aussi le degré de réponse au traitement antiplaquettaire qui peut désormais être “mesuré”. Les paramètres techniques favorisent l’implantation du stent après une prédilatation au ballon et une postdilatation à haute pression. Quant à la prothèse elle-même, elle est responsable d’un délai de réendothélialisation variable, plus long avec les stents actifs de première génération.

Insuffisance coronaire
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Le taux d’hémoglobine et/ou d’hématocrite à l’admission d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) doit faire partie des paramètres biologiques à prendre en compte tant sur le plan du pronostic que sur celui de la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre. Une anémie est définie par un taux d’hémoglobine égal ou inférieur à 13 g/dL chez l’homme et à 12 g/dL chez la femme. Les patients initialement anémiques sont plus souvent de sexe féminin, diabétiques et âgés. Il ont très souvent une fonction rénale perturbée. De nombreuses études démontrent que les patients anémiques ont une survie à court et moyen termes significativement inférieure aux autres. A l’exception des anémies très sévères, la transfusion systématique n’a pas apporté, au contraire, de bénéfice et ne doit être que le fruit d’une décision cas par cas. Cet article, pour des raisons de clarté, n’abordera pas les conséquences hémorragiques des traitements antithrombotiques indispensables dans les SCA, mais il est évident qu’une anémie initiale doit être considérée dans le cadre du choix de tels traitements, y compris dans l’indication de revascularisation.

Cardiologie interventionnelle
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Il n’y a pas d’angioplastie coronaire sans un environnement pharmacologique précis et protocolisé, que le geste soit réalisé en urgence ou de façon “programmée”. Les deux outils majeurs sont aujourd’hui les antithrombotiques et les statines. Ils visent à prévenir les complications précoces que sont les thromboses de stents et les lésions myocardiques “infracliniques”. Les antithrombotiques font appel de plus en plus souvent à une triple association : HBPM-aspirine-clopidogrel. Les anti-Gp IIb/IIIa sont utilisés sélectivement. Le mode d’utilisation des HBPM, et notamment de l’enoxaparine, est soutenu par de nombreuses études cliniques et pharmacodynamiques qui permettent des posologies précises et suppriment la nécessité du contrôle perprocédure de la coagulation. Les doses de charge de clopidogrel (300 mg et probablement 600 mg) sont entrées dans la pratique courante. Les statines, par leur effet stabilisateur de la plaque, réduisent les risques d’infarctus “biologique” postangioplastie. Le développement de la voie radiale et les systèmes de fermeture percutanée fémorale ont diminué de façon spectaculaire les hématomes aux points de ponction.