En présence d’une insuffisance mitrale (IM) primaire sévère symptomatique, une intervention chirurgicale est indiquée, de préférence une réparation valvulaire. En revanche, la prise en charge des patients asymptomatiques reste controversée. Les recommandations de l’ESC/EACTS privilégient une surveillance attentive jusqu’à l’apparition de critères qui, le plus souvent, sont des mesures et qui, toutes, ont des limites : fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) < 60 % ; diamètre télésystolique du VG ≥ 45 mm ; pression systolique artérielle pulmonaire au repos et à l’effort (respectivement ≥ 50 mmHg et ≥ 60 mmHg) ; volume de l’oreillette gauche (≥ 60 mL/m2). Il convient de s’assurer que l’IM est sévère (surface de l’orifice régurgitant ≥ 0,4 cm2), mais il existe des pièges dans la quantification. L’échocardiographie d’effort est utile pour identifier les patients qui majorent l’IM à l’effort, n’ont pas de réserve contractile ou développent une hypertension pulmonaire à l’effort. Une surveillance attentive requiert le suivi des patients de manière organisée, de préférence dans le cadre d’une clinique des valvulopathies. Une chirurgie précoce peut être envisagée si une réparation durable est hautement probable, ce qui dépend de la valvulopathie mais surtout de l’expérience du chirurgien.