Auteur Zeitouni M.

ACTION group, Institut du Cœur, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, PARIS. action-coeur.org

Dossier : Quelle prise en charge des SCA en 2022 ?
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Le traitement antiplaquettaire constitue la pierre angulaire de la prise en charge d’un syndrome coronarien aigu (SCA) dans le but de stopper la cascade de réactions aboutissant à la formation du clou plaquettaire, correspondant à une activation pathologique de l’hémostase primaire en intracoronaire secondaire à une rupture de plaque.
L’aspirine est administrée dès le diagnostic pour tout SCA. Un inhibiteur du récepteur P2Y12 y est associé : dès le diagnostic de SCA avec élévation du segment ST (ST+) ou après confirmation angiographique de lésion coronaire dans le cadre d’un SCA sans élévation du segment ST (ST-). Les inhibiteurs du GPIIb/IIIa sont administrés selon les résultats angiographiques.
La durée et les modalités de la double antiagrégation doivent être personnalisées selon la balance entre le risque hémorragique et le risque ischémique individuel. Une personnalisation de la stratégie antiplaquettaire selon le profil génétique des cytochromes hépatiques est en cours d’étude.

Revues générales
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La maladie coronaire prématurée est définie comme une maladie coronaire obstructive symptomatique avant l’âge de 45 ans selon les études françaises (registre AFIJI, du groupe ACTION) et avant 55 ans selon les définitions américaines. La proportion de jeunes patients atteints d’un infarctus augmente, en particulier celle des jeunes femmes dont le taux a doublé en 20 ans. C’est la seule catégorie pour laquelle la prévention cardiovasculaire contemporaine n’a pas fait reculer la mortalité.
Il s’agit d’une pathologie chronique, agressive, avec une évolution rapide vers une atteinte multitronculaire, un taux élevé de récurrences ischémiques et de mortalité prématurée.
Le bilan comprend l’évaluation des facteurs de risque habituels, la recherche d’une hypercholestérolémie hétérozygote familiale, la recherche d’une maladie inflammatoire chronique, un bilan de thrombophilie et la quantification de la sédentarité et des risques psychosociaux incluant la prise de drogues.
La prévention secondaire cardiovasculaire doit impliquer l’arrêt du tabac, les inhibiteurs du PCSK9 pour avoir le meilleur pronostic chez ces patients dont l’espérance de vie théorique est supérieure à 20 ans.

Revues générales
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Les patients admis pour un SCA ST+ avec des lésions pluritronculaires ont un risque de mortalité cardiovasculaire et de récidive ischémique élevé. Les études récentes orientent vers une revascularisation complète guidée par la recherche d’ischémie myocardique.
La réalisation différée d’une FFR (Fractional flow reserve) pendant la même hospitalisation pour guider les angioplasties complémentaires semble être la stratégie la plus efficace et sûre. À l’inverse, chez les patients en choc cardiogénique à la suite d’un infarctus du myocarde, il convient de traiter uniquement la lésion coupable.