Auteur Lellouche N.

Fédération de Cardiologie, Hôpital Henri Mondor, Creteil.

Revues générales
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L’insuffisance rénale chronique (IRC) et la fibrillation atriale (FA) sont deux pathologies souvent associées (20 % des cas) et présentent des facteurs de risque communs. Elles forment un cercle vicieux et certains médicaments cardiologiques peuvent aggraver la fonction rénale.
L’insuffisance rénale est un facteur de risque de thrombose et d’hémorragie au cours de la FA. Les traitements anticoagulants oraux directs (AOD) au cours de la FA sont indiqués en première ligne et les contre-indications ou les adaptations de posologie de ces produits tiennent compte de la fonction rénale du patient. Il est ainsi possible de prescrire avec prudence un AOD anti-Xa (Rivaroxaban ou Apixaban) même chez des patients avec IRC moyenne à sévère jusqu’à 15 ml/min de clairance de la créatinine (mesurée par la formule de Cockcroft et Gault). Une évaluation régulière de la fonction rénale est donc indiquée dans le suivi des patients sous AOD. Enfin, plusieurs études récentes ont montré un effet bénéfique des AOD par rapport aux AVK sur la fonction rénale chez les patients avec IRC.

Dossier : Ablation des tachycardies ventriculaires
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Les tachycardies ventriculaires (TV) sur cœur sain sont des arythmies assez fréquentes dans la pratique quotidienne en rythmologie. Il convient d’éliminer, par l’ensemble des examens d’imagerie cardiaque disponibles, une cardiopathie sous-jacente (ETT, IRM cardiaque voire PET-scan ou PET-IRM). La localisation du foyer arythmogène se fait d’abord sur l’ECG puis, pendant l’intervention, les systèmes de cartographie haute définition permettent le plus souvent une localisation très précise du foyer. Le taux de succès de l’ablation est globalement élevé (environ 80 %) mais dépend essentiellement de la localisation du foyer qui sera d’autant plus facile et sûr à ablater qu’il y a un accès anatomique facile et loin de zones anatomiques risquées, comme les artères coronaires ou le système de conduction électrique normal.

Revues générales
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Au cours de la fibrillation atriale (FA), un traitement anticoagulant doit être prescrit chez les patients à haut risque thromboembolique (évalué par le calcul du score de CHA2DS2-VASc). Les traitements par anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués en première ligne dans cette pathologie et les contre-indications ou les adaptations de dose de ces produits tiennent compte de la fonction rénale du patient.
Ces critères, selon les RCP de chaque AOD, doivent être connus et adaptés en fonction de la situation clinique. En cas de sous-dosage inapproprié d’un AOD, il existe un surrisque d’AVC (surtout avec l’apixaban).
Enfin, l’utilisation d’AOD (anti-Xa) diminue le risque de dégradation de la fonction rénale chez les patients souffrant de FA par rapport aux AVK.

Revues générales
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Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont très fréquemment rencontrées en pratique clinique. Un bilan de recherche de cardiopathie sous-jacente est à débuter si le nombre d’ESV est > 10/h sur le Holter ECG des 24 heures. Le pronostic des ESV est lié à la présence d’une cardiopathie sous-jacente et le risque rythmique de mort subite essentiellement à la FEVG.
Les examens de 1re intention à réaliser sont : l’obtention d’un ECG 12 dérivations pour localiser les ESV, un Holter ECG des 24 heures, une épreuve d’effort, une ETT et, de plus en plus, une IRM cardiaque. Une fois ces examens réalisés, et en fonction de la localisation des ESV et de la pathologie cardiaque suspectée ou diagnostiquée, on complétera le bilan diagnostique avec des examens plus spécifiques.

Revues générales
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L’ablation de la fibrillation atriale (FA) est une technique de plus en plus répandue pour traiter cette pathologie. Le taux de succès dépend de nombreux facteurs : type de la FA (paroxystique ou persistante), traitement antiarythmique associé, durée de suivi du patient et traitement d’autres pathologies favorisant la récidive de FA (hypertension artérielle, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, obésité).
Le taux de succès de l’ablation de FA paroxystique est de 70-80 % après une ou deux procédures au bout de
1 an sans antiarythmiques. Le taux de succès de l’ablation de FA persistante est de l’ordre de 60-70 % à 1 an, avec ou sans antiarythmiques, après une ou deux procédures. Il est aussi possible d’observer des récidives au-delà de 1 an de suivi quel que soit le type de FA.
Même si de grands progrès ont été réalisés depuis le début de cette technique, il reste à améliorer de nombreux paramètres (localisation des foyers arythmogènes, amélioration des outils techniques…) pour pouvoir un jour guérir cette pathologie grâce à l’ablation.

Insuffisance cardiaque
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Les avancées scientifiques et technologiques concernant les prothèses cardiaques ont permis d’élargir les indications d’implantation chez ces patients : d’une part dans le cadre de la prévention primaire de la mort subite avec l’implantation de défibrillateur automatique implantable, et d’autre part dans le cadre de la resynchronisation cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques présentant un trouble de conduction intra-ventriculaire établi par l’allongement de la durée des complexes QRS sur l’ECG (associée ou non à un défibrillateur).
Tout patient insuffisant cardiaque systolique devrait donc être évalué pour l’implantation éventuelle d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation cardiaque.