Auteur Groote P. De

Service de Cardiologie, Pôle cardiovasculaire et pulmonaire, Hôpital Cardiologique, CHRU, LiLLe.

Revues générales
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L’hypertension pulmonaire chronique postembolique (HTPcPE) est une complication rare et sévère de l’embolie pulmonaire. La surveillance échocardiographique permet de dépister ces patients et le diagnostic est confirmé par 2 examens indispensables : le cathétérisme cardiaque droit et la scintigraphie pulmonaire. La prise en charge de ces patients sévères doit être faite par le centre de référence ou les centres de compétence hypertension pulmonaire.
Le traitement de référence est chirurgical, et l’opérabilité dépend des données du scanner thoracique et de l’état général du patient. Si la chirurgie n’est pas possible, on pourra proposer aux patients un traitement médical (riociguat) qui permet de diminuer les pressions pulmonaires. La désobstruction pulmonaire percutanée est une alternative thérapeutique en cours d’évaluation avec des données préliminaires prometteuses. Dans le futur, on s’orientera probablement vers des combinaisons thérapeutiques (chirurgie/traitement percutané/médicaments).

Dossier : Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée
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L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (ICFEVGp) est une situation pathologique fréquente, associée à une morbi-mortalité élevée. Les patients sont souvent très gênés dans leur activité quotidienne et le taux de réhospitalisation après une décompensation cardiaque est élevé.
En 2015, le traitement des décompensations cardiaques (œdème aigu pulmonaire et rétention hydrosodée) reste symptomatique et vise à contrôler les facteurs déclenchants, les symptômes et la volémie. Le régime pauvre en sel et les diurétiques sont indispensables pour contrôler la volémie. Il faudra ajuster finement le niveau du régime et les posologies des diurétiques afin d’éviter les effets secondaires (hypotension et insuffisance rénale). Dans l’ICFEVGp stable, aucune molécule n’a pu démontrer une diminution significative de la morbi-mortalité. L’éducation thérapeutique semble efficace et permet de diminuer les réhospitalisations. La recherche clinique se poursuit afin de mieux comprendre cette pathologie à multiples facettes dont le diagnostic et la prise en charge thérapeutique sont complexes.

Insuffisance cardiaque
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Les études récentes ont clairement démontré la nécessité d’inhiber le mieux possible le système rénine-angiotensine-aldostérone. Cette inhibition passe par la prescription de doses maximales tolérables d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (IEC). En cas d’intolérance vraie aux IEC, on pourra les substituer par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), également à doses maximales tolérables, en choisissant de préférence le candésartan.
L’étape suivante sera d’associer aux IEC soit un ARAII, soit un inhibiteur de l’aldostérone. Le choix entre ces deux types d’association se basera surtout sur la gravité des patients. Les inhibiteurs de l’aldostérone semblent être le choix idéal pour les patients les plus sévères. Bien entendu, la thérapeutique optimale comprendra également des bêtabloquants aux doses maximales tolérables et des diurétiques de l’anse aux doses minimales nécessaires pour contrôler les signes de rétention hydro-sodée.