CHU de la Timone, MARSEILLE. Bristol Heart Institute, ROYAUME-UNI.
La prise en charge du patient diabétique reste un véritable enjeu de santé publique. La population diabétique, en particulier diabétique de type 2, développera dans plus de 50 % des cas une maladie coronarienne. Elle est la première cause de décès chez ces patients. De plus, 30 % des syndromes coronariens aigus concernent des sujets diabétiques [1].
La durée de bi-antiagrégation plaquettaire est variable après angioplastie coronaire. Dans le cadre de la maladie stable, il semble qu’avec les stents de dernière génération 1 mois soit acceptable même si 6 mois restent recommandés par la Société Européenne de Cardiologie.
Pour le syndrome coronaire aigu, la problématique est différente car ces patients sont à haut risque de récidive sur le site initial mais aussi sur l’ensemble de l’arbre coronaire et vasculaire. Suite aux larges essais randomisés CURE, TRITON et PLATO, 12 mois de bi-antiagrégation sont recommandés. Néanmoins, il apparaît que certains patients vont bénéficier d’une durée plus courte et d’autres plus prolongée. La balance de risque ischémique et hémorragique est au centre de ces durées. Celle-ci doit être évaluée de façon régulière par les praticiens lors du suivi du patient. Des scores doivent être utilisés en pratique clinique pour guider la durée de la bi-antiagrégation.
Les lésions du tronc commun coronaire gauche de 50 %, avec mise en évidence d’une ischémie par FFR ou test non invasif, ou supérieures à 90 % nécessitent une revascularisation (recommandation ESC classe IA). Grâce au perfectionnement des techniques et à l’avènement des stents actifs, l’angioplastie coronaire percutanée apparaît comme une alternative validée à la revascularisation chirurgicale, qui était initialement le gold standard.
Forts des recommandations ESC 2014 et des deux dernières études NOBLE et EXCEL datant de 2016 utilisant des stents de dernière génération, il est licite de proposer, à partir du calcul du score SYNTAX,
une revascularisation percutanée en classe IB pour les patients ayant un score SYNTAX < 22, et en classe IIA pour ceux ayant un score SYNTAX entre 22 et 32. Une Heart Team est indispensable pour évaluer au mieux les paramètres anatomiques des lésions, les facteurs cliniques et de l’environnement technique afin de définir la meilleure stratégie de revascularisation pour chaque patient.
Les facteurs de risque de thrombose de stent sont multiples et peuvent relever du patient, de son traitement, de la lésion ou encore de la procédure d’angioplastie. Les stents actifs ont été développés dans le but de réduire l’incidence des resténoses intrastent, processus compliquant environ 20 % des implantations de stents nus. Les stents actifs de 1re génération ont contribué à réduire significativement ce risque. Néanmoins, un surrisque de thromboses de stent, en particulier tardives, a été rapidement identifié. Le mécanisme physiopathologique associe une inflammation chronique de l’endothélium au contact de la plateforme du stent (une fois que la drogue antiproliférative a été complétement libérée) à une endothélialisation retardée. Cela a conduit à l’extension à 1 an d’une double antiagrégation plaquettaire après un stenting coronaire.
Les stents actifs de 2e génération sont caractérisés par des mailles plus fines, de nouvelles drogues et de nouveaux polymères. Actuellement, les stents de dernière génération sont entièrement biorésorbables et permettent de supprimer de façon théorique ce risque d’inflammation chronique. Néanmoins, les résultats des analyses post-marketing sont en faveur d’un taux non négligeable de thromboses de stent, en particulier lors d’une implantation dans le cadre d’un syndrome coronaire aigu.
