Auteur Dupouy P.

Pôle Cardiovasculaire Interventionnel, Hôpital Privé, ANTONY.

Dossier : Angor sans lésion coronaire significative
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Certaines connexions coronaires anormales (CCA) peuvent être associées à une symptomatologie d’allure ischémique. La preuve d’une ischémie myocardique documentée n’est pas facile à établir. Les recommandations actuelles, mettant en première ligne la correction chirurgicale pour les CCA symptomatiques, manquent de données contrôlées.
L’évaluation du lien de causalité entre la symptomatologie décrite et la CCA est une étape importante dans l’algorithme décisionnel, car une association fortuite est possible.
La prise en charge peut être différente selon l’âge. La correction percutanée semble émerger mais doit être évaluée à large échelle et suffisamment longtemps. Si la mise en place d’études randomisées paraît délicate, la construction de larges registres multicentriques observationnels est nécessaire pour améliorer à terme la prise en charge des CCA symptomatiques.

Cardiologie interventionnelle
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Les antiagrégants plaquettaires ont acquis une place centrale dans le traitement de la maladie athéromateuse, en particulier dans le contexte de l’angioplastie et du stenting coronaire. En même temps qu’apparaissent de nouvelles molécules antiplaquettaires plus puissantes se développent les notions de résistance et d’inefficacité thérapeutique conduisant à des accidents ischémiques ainsi que la notion d’hyperactivité biologique conduisant à des accidents hémorragiques.
L’utilisation de tests automatisés permet de facilement déterminer au lit du malade ou en salle de cathétérisme l’efficacité biologique des traitements prescrits. Un lien statistique a été retrouvé entre ces tests et la survenue d’événements cliniques. Il faudra attendre les résultats d’études en cours pour valider leur utilité clinique dans la conduite ou le choix d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Nul doute cependant que d’ici peu le clinicien aura la possibilité d’optimiser l’efficacité et de limiter les risques des traitements antiagrégants plaquettaires au cas par cas en fonction du niveau de risque du patient.

Cardiologie interventionnelle
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De plus en plus de patients adressés pour une angioplastie coronaire sont sous anticoagulants au long cours. Se pose alors la question de l’arrêt ou de la poursuite du traitement anticoagulant et des possibles complications thrombotiques ou hémorragiques provoquées par les modifications de traitement. Dans ce contexte, il est important de prendre le temps de réfléchir et, si la coronarographie peut être pratiquée sans arrière-pensée sous AVK (de préférence par voie radiale), il faut éviter l’angioplastie ad hoc. C’est peut être l’occasion de réfléchir à la pertinence du traitement. En cas d’indication avérée, il faut évaluer le risque thrombotique de la pathologie traitée. En cas de risque élevé (valves cardiaques, maladie thrombo-embolique veineuse récente…), l’histoire récente de l’angioplastie coronaire et quelques études randomisées nous apprennent qu’une angioplastie coronaire peut être pratiquée sous AVK, sous réserve d’un INR bien contrôlé dans la zone thérapeutique. La question cruciale est celle du traitement adjuvant post-angioplastie pour lequel nous manquons cruellement de données, en particulier en ce qui concerne l’innocuité de la triple association AVK-aspirine-thiénopyridine.