Service de Cardiologie, CHU Timone, Marseille.
La prise en charge du patient diabétique reste un véritable enjeu de santé publique. La population diabétique, en particulier diabétique de type 2, développera dans plus de 50 % des cas une maladie coronarienne. Elle est la première cause de décès chez ces patients. De plus, 30 % des syndromes coronariens aigus concernent des sujets diabétiques [1].
La durée de bi-antiagrégation plaquettaire est variable après angioplastie coronaire. Dans le cadre de la maladie stable, il semble qu’avec les stents de dernière génération 1 mois soit acceptable même si 6 mois restent recommandés par la Société Européenne de Cardiologie.
Pour le syndrome coronaire aigu, la problématique est différente car ces patients sont à haut risque de récidive sur le site initial mais aussi sur l’ensemble de l’arbre coronaire et vasculaire. Suite aux larges essais randomisés CURE, TRITON et PLATO, 12 mois de bi-antiagrégation sont recommandés. Néanmoins, il apparaît que certains patients vont bénéficier d’une durée plus courte et d’autres plus prolongée. La balance de risque ischémique et hémorragique est au centre de ces durées. Celle-ci doit être évaluée de façon régulière par les praticiens lors du suivi du patient. Des scores doivent être utilisés en pratique clinique pour guider la durée de la bi-antiagrégation.
Les lésions du tronc commun coronaire gauche de 50 %, avec mise en évidence d’une ischémie par FFR ou test non invasif, ou supérieures à 90 % nécessitent une revascularisation (recommandation ESC classe IA). Grâce au perfectionnement des techniques et à l’avènement des stents actifs, l’angioplastie coronaire percutanée apparaît comme une alternative validée à la revascularisation chirurgicale, qui était initialement le gold standard.
Forts des recommandations ESC 2014 et des deux dernières études NOBLE et EXCEL datant de 2016 utilisant des stents de dernière génération, il est licite de proposer, à partir du calcul du score SYNTAX,
une revascularisation percutanée en classe IB pour les patients ayant un score SYNTAX < 22, et en classe IIA pour ceux ayant un score SYNTAX entre 22 et 32. Une Heart Team est indispensable pour évaluer au mieux les paramètres anatomiques des lésions, les facteurs cliniques et de l’environnement technique afin de définir la meilleure stratégie de revascularisation pour chaque patient.
La mesure de la réserve coronaire s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique.
Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, toujours en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique, car seule une réalisation rigoureuse de la FFR nous permettra d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic de nos patients.
La mesure de la réserve coronaire s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique.
Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, toujours en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique, car seule une réalisation rigoureuse de la FFR nous permettra d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic de nos patients.
La gestion des antiplaquettaires chez des patients porteurs de stent représente une situation clinique compliquée où une approche multidisciplinaire doit permettre de proposer la meilleure stratégie à nos patients. Cette discussion devra intégrer la balance entre le risque ischémique de l’arrêt des antiplaquettaires (thrombose de stent notamment) et le risque hémorragique d’une chirurgie sous antiplaquettaires.
Il n’y a donc pas d’approche dogmatique, et chaque situation sera différente en fonction du stent implanté, de l’ancienneté de l’angioplastie, des caractéristiques du patient et du type de chirurgie prévue.
Toutefois, il existe des règles simples à respecter afin de prévenir des accidents cliniques parfois dramatiques : éviter un stent, a fortiori actif si une chirurgie est prévue ; garder l’aspirine si possible ; retarder les chirurgies non urgentes (> 6 semaines pour stent nu, > 6 mois pour stent actif) et arrêter les antiplaquettaires le moins longtemps possible.
La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.
