Auteur Le Tourneau T.

Service de Cardiologie, CHU de NANTES.

Revues générales
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La discordance patient-prothèse (Prosthesis-Patient mismatch : PPM) correspond à une inadéquation entre la taille de la prothèse valvulaire implantée (ou de la réparation valvulaire) et la surface corporelle du patient (la surface fonctionnelle valvulaire est trop petite). Bien qu’elle fonctionne normalement, la prothèse est donc sténosante, et présente une élévation des gradients pour un débit cardiaque normal. Cette situation clinique intéresse surtout la valve aortique chez l’adulte, mais peut également se rencontrer après remplacement ou réparation valvulaire mitrale, plus rarement tricuspide ou pulmonaire. Un PPM sévère de la valve aortique (< 0,65 cm²/m²) se rencontre chez 5-10 % des patients après remplacement valvulaire chirurgical ou TAVI, mais apparaît moins fréquent après TAVI, sauf dans les procédures intra-prothétique (VinV). Un PPM sévère est associé à la persistance de symptômes, au risque d’insuffisance cardiaque, et à une augmentation de la morbi-mortalité post-opératoire précoce et tardive. Le PPM peut être prédit en se basant sur la taille de l’anneau aortique et la surface fonctionnelle attendue de la prothèse, publiée dans la littérature. En cas de risque de PPM sévère, le choix de la prothèse/geste valvulaire sera déterminant afin d’éviter sa survenue.

Dossier : Prolapsus valvulaire mitral
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Le prolapsus valvulaire mitral (PVM) touche 2-3 % de la population dans les pays occidentaux. Le diagnostic est défini classiquement en échocardiographie par un recul ≥ 2 mm d’un feuillet valvulaire ou du point de coaptation dans l’atrium gauche en incidence parasternale gauche grand axe, par rapport au plan de l’anneau mitral. Ce phénotype, en particulier lorsqu’il est associé à un épaississement valvulaire marqué, est associé à la survenue d’événements cardiovasculaires.
À côté des formes typiques, telles que la dégénérescence fibro-élastique (FED) et la dégénérescence myxoïde (Barlow), des formes atypiques sont fréquentes. Ces formes atypiques sont représentées par le PVM-filamine A, marqué par l’association paradoxale à une restriction diastolique, les formes avec prolapsus antérieur ou commissural, les formes polyvalvulaires, les formes associées à des anomalies cardiaques mineures (bicuspidie, CIA, CIV…).
Enfin, des formes prodromales ou mineures ont été décrites, caractérisées notamment par un déplacement systolique minimal (recul dans l’atrium gauche ≤ 2 mm) ou le déplacement antérieur anormal de la coaptation (en lien avec une élongation anormale du feuillet postérieur). Ces anomalies mineures pourraient concerner plus de 5 % de la population.

Dossier : Complications des prothèses valvulaires
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La dégénérescence structurelle des prothèses biologiques valvulaires est la principale complication de ce type de substitut et le principal frein à l’extension de leur utilisation. Plusieurs mécanismes physiopathologiques sont probablement associés dans le développement de la dégénérescence marquée par un processus de calcification et d’ossification tissulaire. La dégénérescence peut impliquer un phénomène passif de calcification de résidus aldéhydes et cellulaires, un processus athéroscléreux, un processus immunologique, mécanismes pouvant s’intriquer avec la formation de thrombus et de pannus sur les feuillets valvulaires.
Le diagnostic repose sur la clinique et l’imagerie multimodalité basée surtout sur l’échocardiographie 2D,
3D et l’échographie transœsophagienne mais aussi sur le scanner et éventuellement l’IRM.
Le traitement consiste, lorsque cela est possible, en un remplacement valvulaire chirurgical ou en la mise en place d’une valve dans la valve dégénérée (valve-in-valve) chez les patients contre-indiqués ou à haut risque chirurgical.